심평원, ‘요양기관 청구의약품 사후관리’ 안내
“새로운 단가로 의약품 구입 시 재고 없음 증빙해야” 의약품의 정확한 청구로 건강보험 재정 누수를 방지하고 의약품 유통질서를 확립하기 위해 요양기관을 대상으로 구입 없이 청구되거나 구입량과 청구량이 현저하게 차이나는 의약품에 대한 확인 및 정산이 이뤄진다.

건강보험심사평가원은 최근 ‘2021년 요양기관 청구의약품 사후관리 온라인 설명회’를 통해 이 같이 안내했다.

요양기관 청구의약품 사후관리란 의약품 공급업체 공급내역과 요양기관 청구내역을 비교해 공급-청구 불일치 의약품에 대해 요양기관 요양급여비용을 정산 · 환수하는 것이다.

가격 관리는 청구단가-공급단가를 비교해 구입가격보다 높게 청구한 약품비를 환수하며 수량관리는 청구내역과 공급내역을 비교해 공급-청구의 수량 차이를 환수한다.

구입약가는 분기 가중평균가를 활용해 산정한다. 분기별 구입한 약제 총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가격인 분기 가중평균가를 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월까지 진료분의 구입약가로 산정한다.

단 분기 가중평균가격이 상한금액표에 따른 상한금액을 초과하는 경우에는 상한금액을 구입약가로 산정한다.

의약품 구입이 매 분기마다 이뤄지지 않는 경우에는 약제 구입이 발생한 마지막 분기 가중평균가격을 계속해 구입약가로 산정하며, 요양기관에서 최초 구입해 사용한 약제에 대해서는 상한금액표에 따른 상한금액범위에서 최초 구입한 가격을 분기 가중평균가격이 산정돼 적용되기 전까지의 구입약가로 산정한다.

또한 의약품 재고가 없어 새로운 단가로 구입했을 경우에도 처음 구입해 사용한 약제로 취급해 가중평균가가 아닌 새로운 단가를 구입일부터 청구단가로 바로 적용이 가능하다.

심평원은 “새로운 단가로 구입 시 재고관리대장, 의약품수불대장 등 기존 재고가 없었음을 증빙할 수 있는 자료와 거래명세서 등 해당 사실을 확인할 수 있는 자료를 제출해야 한다”고 당부하며 “심평원 차원에서 요양기관의 재고 파악이 불가해 구입약가 확인 시 가중평균가와 청구단가를 비교하므로 경우에 따라 불일치 건으로 선정될 수 있다”고 이유를 설명했다.

심평원은 올해 요양기관 청구의약품 구입수량 사후관리 실시와 관련해 상반기에 시범운영 및 모니터링을 실시하고 요양기관 및 의약계에 안내한 바 있으며 하반기부터 본사업을 실시해 구입과 청구가 불일치하는 의약품에 대한 확인‧정산‧환수에 들어갈 계획이다.

적용 대상은 2020년 상반기 진료분 부터이다.

이에 구입수량이 확인되지 않는 의약품을 청구한 경우에는 전액 환수되며 구입내역은 있으나 공급내역 보고를 누락한 경우 환수금액은 없다.

동일성분 내 비슷한 약품명의 약품코드로 청구한 경우에는 차액을 환수한다.

심평원은 “청구 전 가중평균가를 확인하고 싶은 경우 요양기관 업무포털에서 확인할 수 있다”며 “이때 공급업체가 가중평균가 생성 이후 공급 내역을 보고한 경우 가중평균가에 반영되지 않으므로 주의해야한다”고 말했다.

이어 “정산 결과에 이의가 있는 경우 통보 후 90일 이내 이의신청이 가능하다”고 덧붙였다.

 

메디컬투데이 이재혁 (dlwogur93@mdtoday.co.kr)

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