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| ▲ 실손보험으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 시 자기부담률이 50%로 상향 조정되고, 보상한도는 일당 20만 원으로 내려간다. (사진=DB) |
[mdtoday=김미경 기자] 실손보험으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 경우 자기부담률이 50%로 상향 조정되고, 보상한도는 일당 20만원으로 내려간다.
금융위원회와 금융감독원은 이와 같은 내용의 실손보험 개편안의 세부 사항을 1일 공개했다.
실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분을 보장하며, 국민의 사적 안전망 역할을 하고 있다. 그러나 최근 들어서는 중증이 아닌 비급여 항목 위주로 그 수요가 폭증해 의료 서비스의 왜곡을 초래했다는 문제가 제기되고 있다.
이러한 문제를 해결하기 위해 금융당국은 현행 실손보험이 보편적 의료비와 중증 환자 중심으로 이뤄질 수 있도록 개편할 것을 예고했다. 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로 전환을 유도한다는 것이다.
우선 급여 의료비는 입원과 외래로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화하고, 외래 진료 시 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다.
또한 임신·출산이 보험의 영역으로 명확히 신규 포함됨에 따라 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대해 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장한다.
비급여 의료비는 중증 비급여와 비중증 비급여로 구분해 보상 한도, 자기부담 및 출시 시기 등을 차등화해 보장을 합리화한다.
중증 비급여는 중증 환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로서 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장을 유지하되, 상급 종합·종합병원 입원 시, 연간 자기 부담 한도를 신설해 현행 4세대보다 중증에 대한 보장을 강화한다.
비중증 비급여는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기 부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다.
또한 비중증 비급여의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시 시기를 확정할 예정이다.
아울러 현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 똑같이 적용된다. 다만, 중증 비급여는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않으며, 비중증 비급여에 한해 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.
보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로 줄어들고, 통원 보상은 회당이 아닌 일단 20만원으로 변경하며 병·의원 입원 시 회당 300만원의 보상한도도 신설된다.
이 외에도 입원 시 자기 부담률은 30%에서 50%로 상향하고, 외래의 경우 자기부담률 한도는 최대 50%, 5만원으로 오른다.
보험금을 지급하지 않는 항목 역시 미용, 성형뿐만 아니라 미등재 신의료 기술과 도수·체외 등 근골격계 치료, 비급여 주사제 등으로 확대할 전망이다.
한편, 재가입이 가능한 조항이 없는 1세대와 초기 2세대 실손보험 가입자들은 희망자만 심사 없이 신규 실손보험 재매입이 가능하다. 계약 재매입의 구체적인 방안은 올해 하반기 중 발표될 예정이다.
금융당국은 이러한 내용의 실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하는 한편 실손보험료 인하 등 국민 부담이 감소하고 보험료 체계의 공정성이 제고될 것으로 기대하고 있다.
메디컬투데이 김미경 기자(sallykim0113@mdtoday.co.kr)
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