금융감독원 분쟁조정서 소비자가 이겨 죽거나 오염·손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하고 상처를 봉합하는 치료는 수술에 해당하므로 수술보험금을 지급해야 한다는 분쟁조정이 나왔다.

금융감독원 분쟁조정위원회는 창상봉합술을 받은 종합보험 가입자 A씨가 제기한 상해수술비 지급 분쟁에서 보험사가 A씨에 100만원의 보험금을 지급하라고 최근 조정했다.

A씨는 2019년 4월 톱질을 하다 손목 및 손에 상처를 입어 병원 응급실에서 창상봉합술(변연절제 포함) 치료를 받았다.

A씨는 치료 후 보험계약에 따른 상해수술비를 보험사에 청구했지만 보험사는 A씨가 받은 치료는 보험계약상 수술의 정의에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다.

보험사는 “약관은 보험금 지급사유에 해당하는 수술의 의미를 구체적이고 명확하게 정의하고 있다”며 “A씨의 청구사항은 수술이 아닌 시술 또는 의료적 처치라 할 수 있는 것이므로 약관에서 정한 수술에 해당되지 않는다”고 주장했다.

하지만 분쟁조정위원회는 A씨의 손을 들어줬다.

분쟁조정위원회는 “창상봉합술은 대상 범위를 판단하고 절단, 절제 후 괴사된 조직이 완전히 제거되어 생체조직이 노출되었다는 증거“라며 ”행위 형태가 형식적으로 생체의 절단, 절제에 해당한다"고 설명했다.

이에 분쟁조정위원회는 창상봉합술은 수술의 정의에 부합하므로 보험사는 A씨에게 상해수술비 100만 원을 지급할 책임이 있다고 판단했다.

 

메디컬투데이 이대현 (dleogus1019@mdtoday.co.kr)

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