본인부담상한제가 이중수혜?…소비자들 ‘분통’

이대현 / 기사승인 : 2021-09-29 07:25:34
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보험사들, 서양서 및 건보공단 보험료 납입증명서 제출 요구
▲ 최근 민간 보험사들이 이중수혜를 이유로 건강보험 환급액을 제외하고 실비보험액만 지급하고 있다는 주장이 제기됐다. (사진= DB)

최근 민간 보험사들이 이중수혜를 이유로 건강보험 환급액을 제외하고 실비보험액만 지급하고 있다는 주장이 제기됐다.

28일 KBS보도에 따르면 최근 관절염 치료를 받은 A씨는 보험사에 실비보험을 청구했지만 건강보험이 적용되는 급여항목인 137만원은 받지 못한 것으로 알려졌다.

건강보험공단은 2004년부터 국민건강보험 가입자가 1년간 지불한 의료비(비급여 치료비 제외)중 본인부담 총액이 소득분위에 따른 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과액을 되돌려주고 있다.

하지만 보험사들은 약관에 따라 환자가 실제 부담한 금액 외에는 건보공단 환급액에 대해서는 보험금을 줄 수 없다는 입장이다.

그러면서 건강보험공단 환급액 부분을 일단 실비보험금으로 선지급 받으려면 차후 건강보험공단 의료비를 환급받아 보험사로 이를 되돌려준다는 서약서와 건강보험공단 보험료 납입증명서 제출을 요구하고 있는 것으로 전해졌다.

앞서 금융감독원은 이득금지원칙과 가입자의 이중수혜와 모럴헤저드를 이유로 2009년 실손의료보험 표준약관 제정을 통해 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 것을 명시했다.

문제는 이렇게 제도 간 충돌로 인한 중간지대가 형성되면서 거대 보험사를 상대로 피해를 호소하는 소비자가 급증하고 있다는 데 있다.

실제로 최근 4년간 금융감독원과 국민건강보험공단으로 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 피해 상담 접수 현황은 작년 한 해 271건으로 17년 대비 2.4배 가량 증가했다.

최근 국회 정무위원회 소속 정의당 배진교 의원은 “우선적으로 보험사가 2009년 표준약관 제정 이전 가입자에게도 본인부담상한제를 소급적용하거나 자체 보험금 임의산정 기준으로 보험금을 미지급 하는 것에 대해서는 금융감독원이 바로 시정조치 해야 한다”고 지적한 바 있다.

메디컬투데이 이대현 (dleogus1019@mdtoday.co.kr)

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