생후 6개월 영아에게 '성인용' 주사제 투약…“의료진 실수”

김민준 / 기사승인 : 2021-09-24 07:41:02
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보건소, 병원 측에 계도 조치 내려
▲부산 한 병원서 성인용 해열진통제를 생후 6개월 영아에게 투약하는 사고가 발생했다. (사진= DB)

태어난 지 1년도 되지 않은 영아에게 성인용으로 준비된 해열진통제 주사제를 투약하는 사고가 발생했다.

한 매체의 보도에 따르면 부산 동구 소재 한 종합병원에서 기관지염으로 입원한 생후 6개월 A군에게 의료진이 성인용 해열진통제를 주사하는 사고가 발생했다.

해당 약물은 ‘아세트아미노펜’으로, 부산 동구 보건소에 따르면 감기몸살을 앓던 A군의 어머니가 맞을 예정이었다. 그러나 수액을 먼저 맞은 A군 어머니에게 해열진통제를 추가로 연결하는 과정에서 연결이 바로 이뤄지지 않았고, 첫 번째 맞았던 수액이 다 끝난 줄 알고 나갔다가 들어온 A군 어머니에게 투여돼야 하는 해열진통제를 간호사가 A군의 링거줄과 A군 어머니의 링거줄을 제대로 확인하지 않고 연결한 것으로 파악됐다.

A군에게 투약된 약물은 몸무게 대비 기준 이하의 용량이며, 성인용으로 준비된 탓에 A군 신체로 빠르게 투약된 것으로 전해졌다.

투약 이후 A군은 밤낮으로 구토 증상을 보였고, 이에 정밀 검사를 진행한 결과 다행스럽게도 특이사항은 발견되지 않았으며, 지난 17일 퇴원 당시 구토 증세 등이 완화된 채로 퇴원한 것으로 확인됐다.

병원 측은 “보호자(어머니)가 본인이 맞을 주사제를 A군 폴대에 함께 걸어달라고 요구해 이를 들어주는 과정에서 사고가 발생했다”고 해명하는 한편, “병원 자체적으로 의료사고 예방위원회를 구성해 재발 방지 대책을 마련했고, 해당 의료진에 대해서는 경위 파악 후 합당한 조치를 내릴 것이다”라고 밝힌 것으로 알려졌다.

이에 대해 A군 어머니는 사실이 아니라고 반박했다.

우선 A군 어머니는 “몸이 좋지 않아 외래로 진료를 받아 주사를 맞으러 갔고, 간호사가 주사실에서 해열진통제를 투여하기 위해 주사바늘을 꽂아놓고서 정작 해열진통제는 아기에게 연결하면서 사고가 발생했다”고 밝혔다.

링거를 꽂을 때는 바늘을 꽂은 다음 링거제를 연결하고, 추가로 투약되는 약이 있으면 링거가 들어갈 때 옆에 넣는 구간을 통해 넣어야 하는데, 이 과정에서 A군 어머니가 아닌 A군에게 연결됐다는 것이다.

이어 A군 어머니는 “병원 측에 같은 폴대에 같이 달아달라고 요청하거나 별도로 외래 진료를 받아 방문한 주사실에서 나갔다가 들어온 적도, 먼저 수액을 맞았던 적도 없다”고 말했다.

또 “무엇보다 ‘몸무게 대비 기준 이하의 용량’은 허용량 이하가 아닌 ‘치사량’의 절반이 들어간 것임을 의미한다”며 현재 A군이 너무 어려 상황을 지켜보고 있는 중임을 전했으며, 아직까지 병원 측과 합의가 이뤄지지 않은 상황이라고 덧붙였다.

한편, 부산 동구보건소는 해당 병원에 대해 계도 조치를 내린 것으로 확인됐다.

보건소 관계자는 “유사 사례 방지를 위해 병원 측이 각각 다른 폴대를 사용한다던지, 팩이 구분될 수 있도록 표시한다든지 등의 시정 조치를 이행토록 조치했으며, 추후 관리가 잘 이뤄지고 있는지 점검할 예정이다”라고 밝혔다.

메디컬투데이 김민준 (kmj6339@mdtoday.co.kr)

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