보험연구원 “암환자 요양병원비, 개별 사안에 따라 판단해야”

［메디컬투데이 손수경 기자］

요양병원 입원 치료가 암보험 상품에서 담보하는 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우’에 해당하는지 아닌지를 둘러싼 피보험자와 보험사 간 갈등이 이어지고 있는 가운데 일률적인 결론이 아닌 환자 상태 등 개별 사안에 따라 판단해야 한다는 의견이 나왔다.

보험연구원 백영화 연구위원은 최근 ‘요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토’ 보고서를 통해 이같이 밝혔다.

최근 몇 년간 암보험 상품과 관련해 요양병원 입원비 분쟁이 계속되고 있다. 특히 보암모(보험사에 대응하는 암 환우 모임)는 요양병원 입원비 지급을 두고 보험사와 수년간 분쟁을 벌여왔다.

지난해 9월에는 요양병원 입원비와 관련해 ‘보암모’ 대표가 제기한 소송에서 보험회사인 삼성생명이 승소했다. 그러나 지난해 12월 금융감독원 제재심의위원회는 삼성생명에 대해 기관경고 제재를 의결했다. 보암모는 삼성생명 고객센터에서 시위를 계속하고 있다.

요양병원 입원이 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에 해당하는지 여부에 대해서 판례와 분쟁조정사례에서는 일응의 기준을 제시하고 있다.

법원은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우, 나아가 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정한다.

다만 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우에는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지 않았다.

반면 금융감독원 분쟁조정사례에서는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원이라는 것은 암의 치료를 받기 위해 입원하는 것을 뜻하며 이는 암의 치료에 필요한 입원과 같은 의미라고 해석했다.

요양치료에 대해서는 법원의 입장과 마찬가지로, 단순히 암의 치료 후 발생한 후유증이나 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해서 입원하는 요양치료의 경우에는 암의 치료 목적으로 인정하기 어렵다고 판단했다.

만약 동일한 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 신체 기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정돼 있는 항암치료를 받기 위해서 필수불가결한 경우에는 암 치료 목적 입원에 해당한다고 보고 있다.

백영화 연구위원은 “단순히 암 치료가 종료된 후에 그로 인한 후유증, 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해 요양병원에 입원한 경우에는 암 치료 목적 입원이라고 보기 어렵다”며 “암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원하여 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후의 암 치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 해당 요양병원 입원도 암의 치료를 위한 입원에 해당할 것”이라고 밝혔다.

백 연구위원은 “다만 이 경우에도 요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확한 사항은 아니다”라며 “결국 개별 사안에서 환자의 상태가 어떠한지, 입원 치료가 필요한 상황인지, 요양병원에서의 치료 내용 및 방법, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 한다”고 제언했다.
메디컬투데이 손수경 기자(010tnrud@mdtoday.co.kr)

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