비급여 의료 이용한 만큼 보험료 더 낸다…'4세대 실손' 7월 출시

［메디컬투데이 김동주 기자］

실손의료보험 가입자가 병원에서 비급여 의료서비스를 이용한 만큼 보험료가 차등 적용되는 4세대 실손보험이 오는 7월 나온다. 비급여 항목 과다 이용자는 보험료가 할증되는 반면, 비급여 청구를 하지 않은 가입자는 할인 적용 받는 방식이다.

금융위원회는 이같은 내용의 제4세대 실손보험 출시를 위해 ‘보험업감독규정 일부개정안’을 규정변경 예고한다고 18일 밝혔다.

금융위에 따르면 현재 실손보험은 하나의 보험상품에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있기 때문에 보험회사는 급여와 비급여 각각의 손해율 등 통계 관리 유인이 부족했고, 보험 가입자는 보험료 인상 요인이 급여 이용 때문인지, 비급여 이용 때문인지 명확하게 인식하기 어려웠다.

이에 금융위는 ‘급여’를 ‘주계약’으로, ’비급여’를 ‘특약’으로 분리･운영하겠다고 밝혔다. 급여･비급여 각각의 손해율 등 통계 관리와 비급여에 대한 보험료 차등제 시행 기반이 마련되고, 향후 실손보험 가입자는 보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 이용 때문인지 명확하게 인식할 수 있어 합리적 의료이용에 기여할 것이라는 설명이다.

재가입주기도 단축된다.

현재 실손의료보험의 보장내용은 재가입주기인 15년마다 변경 가능해 빠르게 변화하는 의료기술, 진료행태 변화 등에 시의 적절하게 대응하기 어려웠다.

이에 금융위는 공보험인 국민건강보험의 정책 방향과 의료환경 변화 등을 적절하게 반영하기 위해 실손의료보험의 재가입주기를 5년으로 단축한다.

실손보험에 새로운 보장이 추가될 경우, 기존 가입자도 5년마다 신속하게 동일한 보장을 받을 수 있다.

또한 현재 실손보험은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제점을 갖고 있다.

의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받으며, 무사고자를 포함하여 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받는 실정이다.

특히, 비급여는 과잉진료, 과다 의료이용 등이 심각하고, 가입자간 의료이용 편차가 크게 나타나기 때문에 보험료 부담에 대한 형평성 문제가 더욱 심각하다.

이에 금융위는 비급여 부분에 대해 의료 이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입하기로 했다. 다만, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 ‘불가피한 의료 이용자’에 대해서는 차등제 적용을 제외한다는 설명이다.

비급여 차등제의 안정적 운영을 위해 할인․할증은 상품 출시 후, 3년 경과 시점부터 적용할 예정이다.

아울러 실손보험의 자기부담률은 과잉 의료서비스 이용 억제 및 도덕적 해이 예방에 중요한 요소이나, 현행 자기부담률 수준은 적정 의료이용 유도와 손해율의 안정적 관리 측면에서 여전히 미흡한 상황이다.

이에 자기부담률 및 통원 최소 공제금액이 상향 조정된다.

금융위는 "보험업감독규정 규정변경예고, 규제개혁위원회 규제심사, 금융위 의결 등을 거쳐 오는 7월 제4세대 실손보험 상품이 출시될 예정"이라고 전했다.
메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)

▶ ‘사회적 거리두기로 인한 자영업자 손실보상 법제화’ 추진

▶ 文 대통령 "한국 코로나19 백신 접종 늦지 않았다…오히려 더 빨라"

▶ 심평원, 김남희 신임 업무상임이사 취임

▶ 최근 1주간 코로나19 신규 확진자 日 평균 516명…30% ↓

▶ “코로나19 백신 접종 시스템, 2월부터 순차 개통”