6억원 삭감된 '노보세븐' 논란…法 "심평원 처분 위법"

［메디컬투데이 김동주 기자］

급여 기준을 벗어났다며 요양급여비를 삭감 처분한 심평원의 처분이 위법하다는 법원의 판결이 나왔다.

서울고등법원은 A대학병원이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 보험급여비용 조정처분 취소청구 소송에서 원고 패소 판결한 1심을 뒤집고 원고 승소 판결을 내렸다.

앞서 A대학병원은 지난 2011년 9월 27일∼10월 18일까지 22일 동안 B환자에게 노보세븐알티주(이하 노보세븐)를 투여하고, 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.

치아를 뽑은 후에도 잇몸 부위에 혈종이 나타났기 때문. B환자는 어렸을 적 혈우병 A형을 진단받았다. 혈우병 A형은 선천적으로 8번 혈액응고인자를 만들지 못하는 유전적 결함으로 발치 시 대량출혈이 발생할 수 있다.

하지만 심평원은 발치 수술 전 출혈 제어를 위해 투여한 2일분과 발치 후 유지 요법으로 투여한 2일분(2011년 9월 29일∼9월 30일)을 합한 총 4일분만 적합한 것으로 인정했다. 결국 나머지 18일치에 해당하는 비용 6억2013만원은 감액 조정됐다.

당시 심평원은 발치 전 노보세븐을 2시간 간격으로 연속 투여했음에도 잇몸 출혈이 악화되고 팔꿈치 통증, 손목 배굴 불가 등의 증상이 계속된 것을 보면 노보세븐은 효과가 없었던 것으로 보인다고 판단했다.

A대학병원은 이에 불복하고 이의신청했지만 기각됐고 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회에 행정심판을 청구 했지만 이마저도 기각됐다. 이후 A대학병원은 심평원의 감액 조정 처분이 잘못됐다며 행정 소송을 제기했으나 1심에서 패소 판결받았다.

하지만 2심 항소심의 판단은 달랐다.

A대학병원이 노보세븐을 투여한 것은 요양급여 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준에 따라 적정하게 요양급여를 제공한 것으로 보는 것이 타당하다고 본 것.

항소심 재판부는 “이와 다른 전제에서 감액 조정 처분을 한 것은 위법해 취소돼야 하고, 이를 지적하는 A대학병원 측의 주장은 이유가 있다"고 설명했다.

메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)

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