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정책 올 상반기 실손의료보험 위험손해율 131.7%…"보험료 차등제 도입 필요"
보험연구원 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 발표
목록보기 프린트 확대축소 입력일 : 2020-12-08 07:06:02
[메디컬투데이 박정은 기자]

정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해 비급여 이용량을 반영한 할인할증 방식의 보험료 차등제 도입과 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책 마련이 필요하다는 주장이 나왔다.

7일 보험연구원의 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 보고서에 따르면 올해 상반기 실손의료보험의 위험손해율은 131.7%로 전년 동기 대비 2.6%p 증가해 1조4000억원의 위험손실액이 발생했다.

이는 2016년(131.3%) 이후 최고치를 기록한 지난해(134%) 손해율에 근접하는 수치다. 3분기 위험손해율은 130%로, 코로나19 등으로 발생손해액 증가율은 다소 둔화됐으나, 올해 적용 요율 인상의 최소화 등으로 여전히 높은 수준을 유지했다.

위험손해율은 100%를 넘으면 가입자가 낸 돈보다 보험금으로 지급되는 돈이 많다는 뜻이다.

실손보험금 청구는 의원급 비급여 진료의 증가, 근골격계·안과질환 집중, 소수 의료이용에 편중되는 특징을 보였다.

최근 의원의 비급여 진료가 연평균 20% 이상 증가함에 따라, 실손보험 전체 청구의료비에서 비급여가 차지하는 비중이 건강보험 보장성 강화 시행 전보다 증가했다. 올해 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1530억원 규모로, 건강보험 보장성 강화 시행 이전인 2017년 상반기(6417억원)보다 79.7% 증가했다.

반면 상급종합병원의 비급여 진료는 최근 3년간 3.4%씩 감소함에 따라, 청구의료비에서 비급여가 차지하는 비중도 2017년 상반기 19.9%에서 2020년 상반기 14.4%로 줄었다. 특히 의원의 통원 청구 비중이 상급종합병원에 비해 높기 때문에 통원의 비급여 진료 청구 증가세가 두드러졌다.

실손보험 청구 금액에서 비급여 진료 비중이 높은 근골격계·안과 질환이 상위 청구 항목에 집중됐다. 근골격계 질환은 실손보험 전체 청구금액에서 41%로 가장 높은 비중을 차지하며, 청구금액에서 비급여 진료 비중도 81.2%로 매우 높은 수준인 것으로 나타났다.

최근 실손보험 청구금액에서 비급여 진료 비중이 가장 높은 질환인 안과(82.2%)에서 백내장의 청구가 빠르게 증가하고 있는 것으로 확인됐다.

일부 소수의 과다 의료이용으로 인해 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수 가입자에게 보험료 부담이 전가됐다. 입원 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만 원 이하의 소액 보험금 수령자로, 연평균 100만원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준으로 나타났다. 통원 전체 가입자의 80% 이상은 무청구자이거나 연평균 10만원 미만의 소액 청구자로, 연평균 30만원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준이다.

연구원은 “소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손의료보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있다”고 지적했다.

이어 “실손가입자의 보험료 부담 형평성 제고 및 비급여에 대한 비용 의식 제고를 위해, 가입자의 개별 비급여 의료이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입이 필하다”며 “실손의료보험제도의 지속성을 제고하고 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련해야 한다”고 강조했다.  
메디컬투데이 박정은 기자(pj9595@mdtoday.co.kr)


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