중증화상 수술 치료 비용 부담 줄어든다…168만원→3만5000원

복지부, 2020년 제22차 건강보험정책심의위원회 개최
입원환자 안전과 의료서비스 질 개선을 위한 '입원환자 전담전문의 관리료' 신설

［메디컬투데이 김동주 기자］

화상 등을 당한 환자의 피부 세포를 치료하는데 필요하지만 그간 비급여로 168만원에 달하는 치료 비용을 환자가 전액 부담했던 치료 재료 등에 내년 4월부터 건강보험이 적용된다.

또한 입원환자 전담전문의 시범사업이 본사업으로 전환된다.

보건복지부는 27일 2020년 제22차 건강보험정책심의위원회를 열어 ▲비급여의 급여화 추진 ▲입원환자 전담전문의 관리료 신설 ▲신약 등재 및 급여기준 확대 ▲제1차 국민건강보험종합계획에 따른 2021년도 시행계획 ▲산정특례 대상 질환 확대 및 기준 개선에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 인공진피, 일반처치용 치료재료에 대하여 건강보험이 적용된다.

이에 따라 화상 및 창상 환자에게 진피조직의 재건을 위해 사용되는 치료재료인 인공진피가 필수급여로 건강보험이 적용된다.

중증화상환자가 인공진피(다빈도 사용 40㎠~80㎠미만 기준) 2개 사용하여 수술하는 경우 168만원의 치료재료 비용부담이 발생하였으나, 건강보험 적용(산정특례 본인부담 5%)하여 3만5000원으로 비용부담이 줄어들게 된다.

또한, 기존 급여 치료재료인 인공피부 급여기준도 확대한다. 개수 제한을 없애고 적응증을 창상까지 확대하는 등의 조치를 통해 환자의 부담을 경감할 예정이다. 아울러 환자와 의료진에게 편의성이 개선된 일반처치용 치료재료에 대해 예비급여 80%로 건강보험이 적용된다.

혈관 중재적 시술 후 지혈용 치료재료의 경우 중재적 시술 후 천자부위 지혈을 위해 기기 또는 밴드로 압박하거나 가공물질이 함유된 패드를 부착하여 사용하며 뇌졸중으로 응급실 내원 후 뇌혈관조영술 시행하는 경우 동맥혈채혈(ABGA) 시행(밴드형1개), 뇌혈관조영술 대퇴동맥 천자 후 지혈재료 사용(패드형1개) 시 6만8000원 비용부담이 발생하였으나, 건강보험(예비급여 80%) 적용하여 2만1000원으로 비용부담이 줄어든다.

합성거즈 드레싱류는 창상의 보호 및 삼출물 흡수 등을 목적으로 사용하는 치료재료로 상처 흡착면의 재질이 주로 합성섬유, 부직포, 화이버패드 등으로 창상환자가 입원 중 합성거즈 드레싱(다빈도 사용 10㎠～40㎠ 미만 기준) 6개 사용하는 경우 2만 원 비용부담이 발생하였으나 건강보험 적용(예비급여 80%)하여 5,000원으로 비용 부담이 경감된다.

배액관 고정용판은 중심정맥관, 유치도뇨관 등을 안전하게 고정하고 피부 자극을 감소시키는데 사용하는 치료재료로 중증질환자가 30일 입원하여 예시와 같이 카테터를 고정하는 경우 22만 원 비용을 부담해야 했으나 건강보험 적용(예비급여 50%)하여 2만 원으로 비용부담이 경감된다.

이외에도 전립선암에 Iodine-125 영구삽입술이 기존 예비급여 50%에서 필수급여로 전환된다.

이 시술은 전립선암에서 수술 대신 전립선조직에 저선량 방사성동위원소(Iodine-125)를 삽입하는 시술로, 기존에는 372~750만 원 비용 부담(본인부담 50%)이 발생하였으나, 필수급여 전환시 37~75만 원(암환자 산정특례, 본인부담 5%)으로 비용부담이 절감된다.

한편 입원환자 안전과 의료서비스 질을 제고하기 위해 ‘입원환자 전담전문의 관리료’를 신설한다.

‘입원환자 전담전문의 시범사업’은 2016년 9월부터 시행되었으며, 2020년 5월 기준 249명의 입원환자 전담전문의가 약 4000병상의 환자를 관리하고 있다.

시범사업의 효과 분석 결과, ▲의사와의 만남 증가 ▲설명충실도 향상 △처치 전문성 제고 등 환자들의 긍정적인 평가를 받았으며, 의료인력 또한 ▲업무량 경감 ▲협업 강화 등 해당 사업에 대한 높은 만족감을 표시했다.

아울러 응급실 평균 대기기간이 감소하고 병원 재원일수가 짧아졌으며 입원전담전문의 병동 환자의 병원 관련 위해도 유의미하게 개선된 것으로 평가됐다. 이러한 점을 종합 반영해 그간 시범사업이던 입원전담전문의 제도를 본사업으로 전환하기로 결정했다.

또 입원환자에게 제공되는 의료서비스 질을 제고하고 서비스를 강화하는 방향으로 ‘입원환자 전담전문의 관리료’ 신설안을 검토했고 이에 따라 의사 배치 수준에 따라 수가모형을 구분하고 환자당 의사 수를 제한하는 인력기준을 마련했다.

이에 입원전담전문의의 입원실 의사 배치 수준(주5일형(주간), 주7일형(주간), 주7일형(24시간))에 따라 수가모형을 구분하고 입원전담전문의 당 환자 수가 최대 25명*을 초과하지 않도록 기준을 마련하여 입원 진료 질 향상 유도하기로 했다.

보건복지부는 입원환자 전담전문의 시범사업이 정규사업으로 전환됨에 따라 입원환자 전담전문의 제도가 더욱 활성화 될 것이라 예상하며 이를 통해 중증환자에게 더욱 안전하고 적정한 의료서비스가 제공되는 한편, 의료인력의 근로 여건 개선과 업무 만족도 제고가 수반될 것이라 기대한다고 밝혔다.

아울러 의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 2개 의약품(4개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해서도 의결했다.

▲암젠코리아 ‘이베니티주프리필드시린지’(1개 품목) : 폐경 후 여성 골다공증 치료제 ▲한국화이자제약 ‘비짐프로정’15,30,45밀리그램(3개 품목) : 진행성·전이성 비소세포폐암 치료제 등 2개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가(약가 협상 생략기준 금액 이하), 건강보험공단과 협상(예상청구액)을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정됐다.

이에 따라 ‘이베니티주프리필드시린지’의 상한금액은 12만3700원/관, ‘비짐프로정’은 1만6052원/정(15mg), 2만4684원/정(30mg), 3만2105원/정(45mg) 등이다.

이번 의결로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

이와 함께 2017년 5월부터 허가사항 범위 내에서 투여 시 건강보험이 적용되고 있는 다제내성 결핵 치료제 한국얀센의 ‘서튜러정100밀리그램’의 건강보험 사용범위 확대 및 상한금액에 대해서도 14만5676원/정으로 의결했다.

보건복지부는 “‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’고시를 개정하여 12월 1일부터 건강보험 신규 및 확대 적용이 가능할 수 있도록 할 계획”이라고 밝혔다.

이번 회의에서는 ‘제1차 건강보험종합계획’ 2021년도 시행계획안에 대한 심의도 진행했다.

2021년도 시행계획은 제1차 종합계획에 따른 3차년도 시행계획으로서 ▲평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 ▲의료 질과 환자 중심의 보상 강화 ▲건강보험의 지속가능성 제고 ▲건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 등 4대 추진방향, 총 46개의 세부과제로 구성되어 과제별 추진계획이 담겨있다.

시행계획(안)은 2019년도 시행계획 추진에 대해 실시한 전문기관의 평가 결과를 반영하여 당초 추진목표 달성을 위한 관련 계획을 보완하여 수립됐다.

세부 주요추진과제로 내년에는 척추 자기공명영상장치(MRI), 심장 초음파, 신경계질환 분야에 대한 비급여 항목에 대한 급여화와 정신질환 분야에 대한 급여기준 확대가 추진될 예정이다.특히 급여화시 불필요한 오남용이 발생하지 않도록 하기 위한 통제장치를 마련하면서 추진한다는 방침이다.

또한 질병·부상 등으로 과도한 의료비 발생 가구를 지원하는 재난적 의료비 지원사업의 지원비율 개선, 의료비기준 인하, 지원기준 단순화 등 제도개선으로 제도 접근성 및 저소득층 지원을 강화한다. 아울러 장애인, 어린이 등 미충족 의료수요를 충족하고 의료비 부담경감을 위한 사업도 지속적으로 추진된다.

장애인 건강주치의 제공서비스 확대, 장애아동에 특화된 재활 치료·건강관리 모형(모델) 시행 등 예방중심 건강관리 기능을 강화하고, 어린이 공공 전문진료센터 수가 개선, 중증소아 재택 의료 시범사업 개선방안도 검토할 계획이다.

의료 질과 환자 중심의 보상도 강화된다.

필수의료 및 환자안전 영역을 중심으로 적정수가 보상을 강화하고 의료 기반(인프라) 유지 및 확충을 지원하기 위해 응급실 안전관리 전담인력 배치, 입원실·중환자실 전문인력 확충, 간호사 근로 여건 개선 수가 시범사업 등 필수 의료인력 고용을 위한 보상을 확대하고 중증외상환자 처치 수가 및 응급의료 수가 개선, 결핵환자 통합관리 수가 마련 등 의료의 공공성 지원도 강화해 나갈 방침이다.

국가단위 통합 평가체계 구축을 위한 평가제도 간 조정·연계를 강화하고, 평가지표 정비 및 신규 지표 도입·활용 등을 심의하기 위해 공급자·소비자·전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회(가칭)’를 구성·운영체계를 마련한다.

또한 적정한 의료공급과 합리적 의료이용을 위해 필요한 비급여 영역에 대한 관리를 강화한다. 전체 의료기관에 대해 비급여 진료비용 공개를 의무화하고, 비급여 진료 전에 의료진이 환자에게 충분한 설명을 하도록 고지제도를 개선하여 시행할 계획이다.

이와 함께 비급여 분류체계 표준화 등 비급여 관리 과제를 추진한다.

건강보험 제도의 지속가능성을 제고하기 위해 과다·이상 의료이용자 대상 맞춤형 상담, 교육 등 사례관리 시범사업을 실시하고 건강보험 재정 점검(모니터링) 및 분석, 이상경향 사전 예측 등 관리 체계를 강화하는 한편 약제 급여 재평가 및 약제군(만성질환, 노인성 질환 등) 별 약가 수준의 해외 비교를 통한 정기적 조정방안을 검토해 나갈 계획이다.

아울러 보다 신뢰받고 공평한 건강보험제도 운영을 위한 노력도 지속한다.

지난 2018년 시행된 보험료 부과체계 1단계 개편의 효과와 적정성을 평가하여 2222년 시행 예정인 2단계 개편방안을 마련하고, 관련 전산시스템 정비, 하위법령 제·개정안 등 다음 단계 준비를 철저히 할 계획이다.

아울러, 소득수준 및 의료접근성 변화 등을 고려하여 현행 경감제도 개선방안을 마련하고 내·외국인 가입자 간 형평성을 제고하기 위한 조치들도 지난해에 이어 지속 추진한다.

한편 2021년도 시행계획은 이번 건정심 심의 결과를 토대로 12월 중 계획을 확정하고 국회 보고할 계획이다.
메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)
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