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정책 비급여 안과질환 건강보험 적용…린버크·키스칼리 급여화
메디컬투데이 박수현 기자
입력일 : 2020-10-30 18:10:07
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복지부, 제19차 건강보험정책심의위원회 개최
안과질환ㆍ동맥경유 방사선색전술 등 비급여의 급여화 추진
전이성·진행성 유방암 치료제 ’키스칼리정‘ 등 3개 의약품 신규 건강보험 적용
[메디컬투데이 박수현 기자]

이제부터 안과질환과 악성신생물의 치료를 위한 행위 및 치료재료, 만성염증질환 등의 진단을 위한 검사에 대한 건강보험이 적용된다.


또한 한국콜마의 단순포진 바이러스 감염증 치료제 '펜시비어크림'과 한국애브비의 류마티스 관절염 치료제 '린버크서방정15mg', 한국노바티스의 전이성·진행성 유방암 치료제 '키스칼리정200mg'의 상한금액이 결정됐다.

보건복지부는 30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'를 개최해 ▲안과 질환 등 건강보험 적용 ▲신약 등재 ▲급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 시범사업 추진 계획 ▲응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 추진 계획 ▲장애인보조기기 급여체계 개선방안에 대해 보고 받았다고 밝혔다.

먼저 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 안과질환과 악성신생물의 치료를 위한 행위 및 치료재료, 만성염증질환 등의 진단을 위한 검사에 대해 건강보험이 적용된다.

안과질환 치료 행위 및 재료가 필수급여로 건강보험이 적용된다.

약물사용에도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에서 안압조절을 위해 시행되는 시술인 녹내장 방수 유출관 삽입술이 기존에는 비급여항목으로 132만 원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 20만 원 비용만 부담하면 된다.

안구의 표면질환으로 인한 손상 시 보호막 역할 및 각막 상피화 촉진 등을 위한 안구표면의 양막이식술이 기존에는 비급여로 74만 원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 13만 원 비용만 부담하면 된다.

맥락막 종양 등 안종양에서 레이저를 통해 병변을 제거하는 경동공 온열치료가 비급여로 34만 원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 1만3000원으로 줄어들게 된다.

동맥 경유 방사선색전술이 예비급여 50%로 건강보험이 적용된다.

동맥 경유 방사선색전술은 방사성동위원소 함유 물질을 간 종양에 주입하여 병변을 괴사시키는 시술로 비급여로 1566만 원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 687만 원으로 비용 부담이 줄어들게 된다.

만성염증질환, 내분비질환, 혈액조혈질환의 진단을 위한 검사에 대해 건강보험이 적용된다.


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예를 들어, D형 간염 진단을 위한 HDV DNA PCR 검사가 비급여로 11만6000원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 1만3000원 비용만 부담하면 된다.

갑상선의 그레이브스병 진단을 위한 갑상선자극 면역글로불린 검사가 비급여로 9만7000원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 3만 원으로 비용 부담이 줄어들게 된다.

이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 1/2~1/26 이하 수준으로 줄어드는 효과와 함께 B형 간염과 동시 발생하는 D형 간염의 진단, 그레이브스병 등 갑상선 질환의 정확한 진단에 도움이 될 것으로 기대된다.

인플루엔자 A·B 항원검사에 대해 재분류를 실시했다. 인플루엔자 A·B 항원검사는 일반면역검사 및 정밀면역검사로 분류했으나, 한국보건의료연구원의 신의료기술 안전성․유효성 재평가 결과 기존에는 정밀면역검사로 분류됐던 인플루엔자 A·B 바이러스항원검사, 간이검사은 일반면역검사법으로 확인됐다.

따라서 정밀면역검사는 보험급여에서 삭제하고 일반면역검사법을 육안 판독, 장비 이용으로 분류했다.

의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 한국콜마의 단순포진 바이러스 감염증 치료제 '펜시비어크림'과 한국애브비의 류마티스 관절염 치료제 '린버크서방정15mg', 한국노바티스의 전이성·진행성 유방암 치료제 '키스칼리정200mg'의 3개 의약품의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.

펜시비어크림은 개당 1908원, 린버크서방정은 정당 2만1085원, 키스칼리정은 정당 4만1967원의 상한금액이 결정됐다. 이는 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 결정된 것이다.

이번 의결로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.

키스칼리정의 경우 비급여 시 연간 투약비용 약 3450만 원이었으나, 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 172만 원 수준으로 경감됐으며, 린버크서방정15mg은 비급여 시 연간 투약비용 약 797만 원이었으나, 연간 환자부담 약 231만 원 수준으로 경감됐다.

또한비급여 시 환자 당 투약비용 약 1908원이었던 펜시비어크림은 건강보험 적용 시 연간 환자부담 약 572원으로 경감됐다.

복지부는 “'약제 급여 목록 및 급여 상한금액표'고시를 개정해 오는 11월 1일부터 건강보험 신규 적용이 가능할 수 있도록 할 계획”이라고 밝혔다.

뇌혈관 질환의 급성기 진료 이후 통합 평가, 계획 수립, 지역사회 연계 등을 통해 지역사회로 원활히 복귀하도록 맞춤형 관리를 실시하는 시범사업을 추진한다.

대형병원에서 퇴원 후 재활 또는 유지 치료를 위해 의료기관으로 전원할 경우 기관 선정 및 정보 공유가 분절적으로 이뤄지고 있으며, 일부 ‘사회사업팀’이 운영 중이나 비용 보상이 제한적으로 인력 확보 및 적극적인 서비스 제공에 어려움이 있었다.

이에 따라 환자별 치료요구도 및 사회·경제적 지원 필요성 등을 종합적으로 파악하고 이를 바탕으로 의료적·지역사회 자원과 연계하고 관리할 수 있도록 건강보험 수가를 적용한다.

다학제 팀 구성이 가능한 권역 심뇌혈관질환센터 및 국공립병원에서 구체적 퇴원계획을 수립하여 환자 및 보호자에게 설명하고, 지역사회의 복지 자원에 대한 정보를 제공한다.

또한, 퇴원 이후에도 연계 의료기관* 사이의 지속적인 환자상태 공유를 통해 정기적으로 환자 평가 및 치료계획을 공유하고, 의료진이 전화 또는 문자 등을 활용하여 자택에 거주하는 환자의 질병 및 투약 상태를 확인하고 점검할 수 있도록 한다.

시범사업은 인접 광역시·도를 묶은 7개 권역으로 나누어 추진하되, 의료기관 신청·교육 등을 거쳐 2020년 12월부터 실시할 예정이다.

복지부는 “급성기 퇴원 환자 지원을 통해 퇴원환자의 원활한 지역 복귀를 지원하고 재활의료 전달체계를 구축해 장기적으로 환자 및 가족들의 삶의 질을 향상시키고 의료자원을 효율적으로 이용할 수 있는 기반을 마련할 것”이라고 전했다.

응급실 내원 자살시도자에 대한 치료 및 사례관리, 지역사회 연계 등을 통해 자살 재시도를 예방하기 위한 시범사업을 추진한다.

지난 2013년부터 '응급실 기반 자살시도자 사후관리사업'을 통해 사례관리서비스 수혜자의 자살사망률이 감소하는 일정 수준의 예방 효과를 확인했으나, 일부 병원에 대한 인력지원 형태로 사업이 진행되다 보니 사업확산에 한계가 있고 자살시도자 발굴과 개입에 어려움이 있었다.

이에 따라 자살시도자가 어느 응급실에 가더라도 응급대응, 사례관리, 지역사회 연계가 가능하도록 다음과 같이 시범사업 방안을 마련해 시행할 예정이다.

자살시도자가 응급실에 내원하는 경우 초기평가 후, 치료와 사례관리가 가능한 생명사랑위기대응센터로 연계된다.

생명사랑위기대응센터에서는 자살 시도와 관련한 환자의 자살위험 등을 평가해 환자 맞춤형 사례관리계획을 수립하고, 병원 기반 단기 사례관리 후 지역사회로 연계하게 된다.

또한 정신과적 평가결과 자살위험도가 높게 나타난 자살시도자에 대해서 응급실 내 독립된 관찰 병상에서 최대 3일까지 체류하며 관찰할 수 있도록 하게 된다.

이번 시범사업은 수도권을 제외한 광역자치단체 중 자살시도자 수, 기존 응급실 사업 기반 등을 고려해 1개 시·도를 선정하여 2021년 상반기 추진할 예정이다.

이를 통해 자살시도자를 응급실 내원 당시부터 빠짐없이 사례관리 체계로 유입해 적절한 치료와 상담을 제공하고 자살재시도를 예방할 수 있을 것으로 기대된다.

장애인보조기기 보험급여 품목 중 의지(義肢)에 대한 소모품 급여가 실시되고, 급여 기준금액이 인상된다. 의지 소모품 급여는 수리 빈도가 높은 5개 부품에 대해 실시하며, 소모품별 기준금액은 산재보험 재활보조기구 급여 기준금액을 준용한다.

의지 소모품 급여는 의지 내구연한 중 1회 지급되며, 급여를 지급받기 위해서는 처방전 발행 및 검수 확인 절차를 거쳐야 한다.

의지 급여 기준금액 인상은 2005년 마지막 기준금액 인상 이후 물가 상승과 일부 품목의 재료 고급화 등의 시장 상황변화를 반영하기 위함이다.

다만, 기준금액 인상에 따른 시장가격 동반 상승 문제를 방지하기 위해 기준금액 인상률이 높은 일부 품목은 30%대의 인상률 범위에서 기준금액을 우선 인상하되, 그 이후의 시장가격 추이를 분석하여 장애인의 실제 경제적 부담 완화 정도에 따라 추가 인상 여부를 결정할 계획이다.

의지 소모품 급여 및 기준금액 인상을 통해 지체장애인의 경제적 부담이 경감될 전망이며, 의지 급여체계 개선방안은 '국민건강보험법 시행규칙' 개정을 거쳐 오는 2021년 상반기 중 시행될 예정이다.  
메디컬투데이 박수현 기자(psh5578@mdtoday.co.kr)
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