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사건사고 대법 "고액 암 진단 확정, 병리학 검사 소견 따라야"
메디컬투데이 김동주 기자
입력일 : 2020-10-31 13:01:52
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[메디컬투데이 김동주 기자]

고액 암 진단 확정은 담당의사 보다 병리학 검사 소견이 더 중요하다는 대법원 판결이 나왔다.


대법원은 A생명보험사가 사망한 장모씨 가족들을 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 패소 판결을 내린 원심을 파기 환송했다고 30일 밝혔다.

장씨의 가족은 망인을 피보험자로 해 B보험회사의 실버암보험에 가입했다. 보험약관에는 피보험자가 암보장 개시일 이후에 고액암으로 진단을 확정 받았을 때 최초 1회에 한해 고액암진단 보험금을 지급키로 되어 있다.

장씨는 지난 2017년 양산부산대학교병원에서 실시한 병리검사 결과 '편평상피세포암'으로 진단 받았다. 그러나 다음해 같은 병원에서 담당의사인 이비인후과 전문의는 망인의 병명을 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’로 기재한 진단서를 발급한다.

C41은 A사의 보험약관이 정한 고액암에 해당했고 고인의 가족들은 이를 근거로 A사에 보험금을 청구하고 보험금소송을 제기했으나 A사는 이비인후과 전문의의 진단만으로는 보험금을 지급할 채무가 없다고 주장하며 소송을 제기했다.

고인의 병명이 보험사에서 규정하는 고액암에 해당하지만 A보험사의 보험약관은 7항에서 “암의 ‘진단확정’은 병리과 혹은 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 한다”고 규정하고 있기 때문.

결국 재판에서는 병리학적 소견과 임상의사의 소견이 다른 경우 어느 것을 인정하느냐가 쟁점이 됐다.

원심에서는 A사의 고액암진단 보험금 지급 의무를 인정했다.

원심 재판부는 ▲병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의한 진단 확정이어야 한다는 이 사건 보험약관 제3조 제7항은 고액암의 경우에는 적용되지 않고 ▲망인이 임상의사로부터 '두개안면골의 악성신생물' 진단 확정을 받은 것이 '망인이 고액암으로 진단 확정을 받았을 때'에 해당하고 고액암진단보험금의 지급 사유가 된다고 판단했다.

하지만 판결에 불복한 A사는 대법원에 상고했다.

대법원은 “보험약관이 기타 피부암과 갑상선암을 제외한 나머지 암에 대해서는 병리 또는 진단검사의학 전문의의 진단 확정을 요구하고 있다”며 “그보다 더 고액의 보험금이 지급되는 경우인데 병리과 혹은 진단검사의학과 전문의의 진단 확정을 요구하지 않는 것은 타당하지 않다. 원심 판단에는 보험약관의 해석 등에 관한 법리를 오해한 잘못이 있다”고 판단했다.


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이어 “병리과 혹은 진단검사의학과 전문의의 진단 확정뿐 아니라 임상의사가 병리검사 결과 등을 토대로 진단하는 것도 진단 확정에 포함해야 하지만, ‘병리검사 결과 없이’ 또는 ‘병리검사 결과와 다르게’ 암의 진단 확정을 한 것은 보험약관이 규정한 고액암 진단 보험금 지급사유에 해당한다고 보기 어렵다”고 말했다.  
메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)
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