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정책 건보공단, '비급여 진료비 공개' 등 선택 비급여 관리 강화한다
메디컬투데이 김민준 기자
입력일 : 2020-10-30 07:48:35
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분석심사, 심평원 보유 데이터 다각적 활용해 개별심사에도 활용한다
[메디컬투데이 김민준 기자]

국민건강보험 보장성 강화의 일환으로 ‘의원급 비급여 진료비용 공개’와 ‘비급여 진료 전 사전설명’, ‘진료비확인제도’ 등을 추진한다.


국민건강보험공단이 남인순 의원실에 제출한 서면질의답변서에 따르면, 건강보험의 실질적 보장성 강화를 위한 비급여 관리 방안에 대해 이 같이 계획 중이다.

먼저 공단은 건강보험 보장성 강화를 위해 신규 항목의 급여 확대시 국민의 요구도와 의료시장에서의 활용도 등을 사전에 면밀히 검토하는 모니터링 대응 체계를 운영하고 있으며, 급여가 확대돼 시행되고 있는 항목에 대해서는 지난 2018년 11월부터 급여정보분석체계를 구축해 실시간 모니터링을 추진하고 있다.

올해 9월 기준 총 739항목에 대해 보장성 강화 모니터링을 수행했으며, 뇌·뇌혈관 MRI와 아동 광중합형 복합레진 충전 급여기준 등을 지난 4월 1일 개선하는 효과 등을 거둔 바 있다.

여기에 멈추지 않고, 공단은 건강보험의 실질적 보장성 강화를 위해 비급여 관련 방안으로 오는 2021년부터 시행예정인 의원급 비급여 진료비용 공개가 안정적으로 운영될 수 있도록 현재 진행 중인 시범사업(10~12월)을 충실히 수행해 국민의 의료이용 시 도움되는 정보로 활용할 수 있도록 할 계획이다.

이와 관련해 공단 측이 의원급 확대 검토를 위해 비급여 진료비용 표본조사를 2회 실시한 결과, 의원급 내에서도 갑상선·부갑상선 초음파 가격이 최소 1만원에서 최대 20만원 등으로 동일 비급여 항목의 가격차이가 크고, 도수치료 평균 금액이 의원의 경우에는 상급종합병원의 4만3627원의 2배에 달하는 8만9190원에 달할 정도로 일부 비급여 항목은 병원급보다 가격이 높은 것으로 조사돼 비급여 진료비용 공개가 필요한 것으로 나타났다.

뿐만 아니라 공단은 비급여 진료 전 환자가 치료비용을 예상하고, 비급여를 선택하도록 하여 환자의 알 권리와 의료선택권을 보장하기 위한 제도인 ‘비급여 진료 전 사전설명’제도의 성공적인 안착을 위해 의료계의 의견을 충분히 듣고, 복지부와 협의해 구체적인 시행방안을 마련해 나가겠다고 밝혔다.

더불어 공단은 환자가 급여대상을 비급여로 지불했을 경우, 진료비 확인 요청을 할 수 있는 ‘진료비확인제도’의 홍보를 적극 추진해 국민인지도 및 이용도를 높이는 한편, 진료비확인 신청자에 대한 진료에 불이익을 주거나 회유 등 강압적인 취하종용 사례 발견 시 유선확인 후 해당기관에 주의통보, 현지방문 상담 등을 통해 재발방지를 위한 노력을 다하겠다고 전했다.

아울러 현재 시행 중인 의료현장의 임상전문가가 직접 참여하는 방식의 분석심사와 관련해서는 수용성 확보 및 중재가 신속히 이뤄질 수 있도록 하는 한편 건강보험심사평가원이 보유·연계 가능한 ▲요양기관 진료비 청구자료 ▲의료자원정보 ▲비급여 자료 등 모든 데이터를 다각적으로 활용해 분석심사 방법의 신뢰성 있는 근거 마련 및 개별심사에도 신속·정확하게 활용하도록 하겠다고 말했다.

한편, 급여정보분석 시스템은 효과적인 건강보험 지출관리 및 합리적 의료이용 실현을 위해 구축되어 이용 중인 시스템을 말한다. 올해를 목표로 분석영역 확대 및 이상징후 기능 정교화 등의 고도화를 진행 중이며, 내년부터는 AI 등 분석방식 다각화 및 지식 자산화 등의 자산화가 추진될 예정이다.

주요 기능으로는 ▲재정위험에 사전 대응이 가능하도록 의료이용 조기분석 ▲급여전체에 대한 모니터링 ▲보장성 강화 항목과 사회적 이슈 등에 대한 기획모니터링 ▲이상징후 감지 등 분석결과 공유·보고를 통한 정책연계 활용 등이 있다.


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‘분석심사’는 보건의료 환경 변화와 의료현장 반영, 심사의 전문성과 일관성 문제 해소 등의 심사체계 개편을 위해 환자중심과 의학적 근거기반으로 추진되고 있는 심사를 말한다.

지난해 8월에 도입돼 실행 중이며, 심사 전반에 의료현장 임상 전문가 등이 직접 참여하는 개방형 전문심사위원회를 구성·운영해 합의를 통한 심사 방식을 운영하고 있다.  
메디컬투데이 김민준 기자(kmj6339@mdtoday.co.kr)
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