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산업 심평원 입원적정성 심사 평균 761일 소요…신속한 보험사기 수사 불가
메디컬투데이 김동주 기자
입력일 : 2020-10-22 14:38:51
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미결건수도 3만5905건 달해…심사 제대로 이뤄지지 않고 있다
[메디컬투데이 김동주 기자]

수사기관이 보험사기 범죄협의를 입증하고 싶어도 심평원에서 심사 업무가 지연돼 보험사기 수가가 어려움에 처해있는 것으로 드러났다.


경찰청에 따르면 지난 5년간 보험사기 검거건수는 1만6482건이며, 적발금액은 총 1조6374억원으로 집계됐다. 이중 지난해 검거건수는 4130건으로 2015년 1544건 대비 2.58배 증가했다.

문제는 수사기관은 범죄협의를 입증하기 위해 신속한 수사를 원칙으로 하고 있으나, 건강보험심사평가원 때문에 심사 업무가 지연되면서 보험사기 수사가 어려움에 처해 있다는 것이다.

실제로 국회 보건복지위원회 백종헌 국민의힘 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 입원적정성심사 미결건수는 지난 2015년 3300건에서 올해 8월 3만5905건으로 10.8배 증가한 것으로 나타났다고 22일 밝혔다. 평균 처리일수도 2015년 98일에서 올해 8월 761일로 7.7배 증가했다.

지난 2016년 보험사기방지 특별법이 시행되면서 수사기관은 심평원에 입원적정성 심사를 의뢰할 수 있게 됐지만 심사가 제대로 이뤄지지 않고 있다는 것이다.

이는 심평원의 “주업무가 ‘보험사기’가 아니다 보니 소극적인 태도로 처리하고 있기 때문으로, 최근 5년간 심평원이 금융위원회와 금융감독원, 국회, 보험업계(유관기관) 등과 업무협의 횟수는 2016년 2건, 2017년 14건, 2018년 6건, 2019년 12건, 2020년 4건 등 매우 저조한 것으로 집계됐다.


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이에 대해 백종헌 의원은 “보험사기 업무 절차 중에 다른 수사기관의 역할도 중요하지만 허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심평원의 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하다”고 강조했다.

그러면서 “보험사기범 적발강화를 통한 사회정의 확립 및 ’보험범죄는 반드시 적발된다‘는 대국민 인식 제고를 위해서라도 심평원에서는 적극적인 노력이 필요하다”고 밝혔다.

한편 보험사기는 보험계약자와 피보험자·수익자가 보험혜택을 부당하게 얻거나 보험제도를 역이용하여 고액의 보험금을 사취할 목적으로 고의적․악의적으로 행하는 인위적인 불법행위를 말한다.

이러한 보험사기는 보험사의 3대 수익원 중 하나인 위험률차익의 악화를 가져와 결국 보험료 상승으로 이어지고, 보험사기 중 상당수가 병·의원 등 의료기관의 과잉진료 및 허위입원 등과 관련이 있어 보험사기가 증가할수록 건강보험의 지출증가를 불러와 재정악화를 초래해 공보험의 보험료 인상 등으로 국민부담으로 이어질 수 있는 사항이다.  
메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)
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