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정책 심평원 진료비심사 이의신청, 2건 중 1건 인정
메디컬투데이 김동주 기자
입력일 : 2020-10-20 20:57:20
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권칠승 의원 “이의신청 인정 비율 절반 이상…심평원 합리적 삭감기준, 심사체계 마련해야”
[메디컬투데이 김동주 기자]

건강보험심사평가원 진료비 심사 이의신청이 2건 중 1건은 인정된 것으로 나타났다. 이에 합리적 삭감기준과 심사체계를 마련해야한다는 지적이 나왔다.


국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 권칠승 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 '최근 5년간 건강보험심사평가원 진료비 심사 이의신청 접수 및 처리현황' 자료를 분석한 결과, 최근 5년간(2015~2019) 의료기관의 이의신청 중 절반 이상이 인정된 것으로 확인되었다고 밝혔다.

현재 환자가 병원에서 진료를 받으면 병원이 환자 본인부담금을 제외한 건강보험부담금을 건강보험심사평가원에 청구하고, 건강보험심사평가원은 해당 청구 내역의 적절성을 심사해 건강보험공단에 전달, 공단은 이를 근거로 진료비를 의료기관에 주게 된다. 이 과정에서 건강보험심사평가원의 심사 내용이 잘못되었다 판단될 때 의료기관은‘건강보험심사평가원 진료비 심사 이의신청’을 진행하고 있다.

2015년 77만6238건이던 이의신청 처리건 중 40만5050건(52.18%)가 인정되었으며, 2019년 전체 이의신청 95만5640건 중 53만7097건(56.2%)이 인정되어 5년간 이의신청 인정 비율이 4%가량 상승한 것으로 나타났고, 5년간 이의신청이 인정된 비율은 평균 55.5%에 달해 절반 이상의 이의신청이 인정된 것으로 나타났다.

권 의원은 “최근 5년간 건강보험심사평가원의 심사에 대한 의료기관의 이의신청 절반 이상이 인정된다는 것은 건강보험심사평가원의 심사·삭감 기준이 문제가 있다는 것”이라며 “건강보험심사평가원은 심사의 일관성은 물론, 현장 목소리를 반영한 합리적인 심사체계 개선을 위해 노력해야 한다”고 지적했다.  
메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)
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