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산업 보험료 삭감 빌미된 '본인부담 상한제'…도입 취지 무색
메디컬투데이 김동주 기자
입력일 : 2020-10-20 07:35:50
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보험사, 본인부담액 줄어든 만큼 보험금 지급액 줄이거나 환수
[메디컬투데이 김동주 기자]

일부 보험사들이 ‘본인부담 상한제’를 이유로 가입자들에게 지급해야 할 보험금을 미지급하거나 삭감하고 있다는 지적이 나온다.


업계에 따르면 정부가 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 시행 중인 ‘본인부담 상한제’를 빌미로 일부 보험사들이 환자들에게 본인부담 상한제 환급금을 공제하고 보험금을 지급하는 사례가 발생하고 있다.

본인부담상한제란 연간(1월1일~12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이 개인별 상한금액(2019년기준 81만~580만원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다.

문제는 일부 보험사가 ‘본인부담금 상한제’의 도입 목적과 취지는 고려하지 않은 채 단순히 이를 ‘경제적 이득’ 등으로 보고 피보험자의 본인부담금이 줄었다는 이유만으로 지급해야 할 보험금을 삭감하고 있다는 것이다.

또한 실손의료보험 표준약관이 제정되기 이전에 성립된 계약의 약관에는 ‘본인부담금 상한제’가 ‘보장하지 않는 사항’에 포함돼 있지 않음에도 불구하고, 부당하게 이를 모든 계약에 소급 적용하는 경우도 있다.

한국소비자원에 따르면 지난 2014년부터 2017년 7월까지 1372 소비자상담센터에 접수된 본인부담상한제 관련 소비자상담은 총 62건이었다


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유형별로 보면 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았다. 또 이미 지급한 보험금의 반환을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서(반환 각서)를 받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등의 순이었다.

당시 소비자원은 "본인부담상한제가 고액·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입됐고 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않기 때문에 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용을 개선할 필요가 있다"고 강조했다.  
메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)
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