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정책 초진 당일 검사 못한 환자도 초진 환자에 포함된다
메디컬투데이 김민준 기자
입력일 : 2020-08-10 07:06:05
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회송환자, 상태 악화로 재내원돼 재회송된 경우, 본인 일부부담금 사라져
[메디컬투데이 김민준 기자]

본인부담 별도 대상항목 의료지원 대상자와 초진 당일 검사가 어려워 불가피하게 날짜를 달리하여 시행한 검사자 등이 초진환자로 인정된다. 또한 회송환자의 급격한 상태 악화돼 재내원 후 다시 회송된 경우 본인 일부부담금이 없어진다.


보건복지부는 지난달 30일 이 같은 사항이 포함된 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 일부개정안을 행정예고했다. 개정 사항은 상급종합병원 외래 재진환자 적용기준 신설과 회송료 외 2항목 산정기준 신설이다.

이중 상급종합병원 외래 재진환자 적용기준 신설의 경우, 이번 개정안에 따르면 상급종합병원 외래 ‘약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상’ 재진환자 수가 산정 및 본인부담률 적용기준이 신설된다.

구체적으로 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 중 약국 요양급여비용 총액의 본인부담률 산정특례 대상인 질환자 중 ‘국민건강보험법 시행령’에 따라 진찰료 총액을 제외한 요양급여 비용 총액의 60%을 본인 일부부담하는 형태로 외래진료를 받는 건강보험 재진환자를 대상으로 상급종합병원 외래 의료질병가지원금과 종별가산율 미산정·적용 및 요양급여비용 총액 100%를 본인이 부담하는 방향으로 개정된다.

다만 선별급여, 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 등 본인부담 별도 대상항목과 ‘국민건강보험법 시행령’에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원 대상자, 초진 당일 검사가 어려워 불가피하게 날짜를 달리하여 시행한 검사자 등은 제외된다.

또한 회송료에 대한 조항의 경우, 요양급여 절차에 따라 2단계 요양급여를 담당하는 상급종합병원에서 상태는 호전됐으나 지속적 치료 및 관리가 필요한 환자를 1단계 요양급여를 담당하는 기관으로 회송 시 산정하는 방식으로 신설된다.

구체적으로 회송료는 진료협력센터 전담인력이 100병상 당 1명 이상이거나 진료협력센터 전담인력 6명 이상인 2단계 요양급여 담당 요양기관이 진료의뢰·회송 중계시스템을 활용하여 1단계 요양급여 담당 요양기관으로 환자를 회송한 경우에만 산정되는 방향으로 개정된다.

이때, 환자를 회송하는 요양기관은 환자 및 보호자와 충분한 상담을 통해 회송 받을 기관(1단계 요양기관 선정 및 회송 받을 기관이 중계시스템을 통해 접수·진료를 받을 수 있도록 유선 등을 통하여 안내 후 관리해야 하며, 해당 화자의 진료정보를 전송하되 진료정보 전송에 대해 환자에게 사전 설명 및 동의서를 징구하여 별도 보관해야 한다.

더불어 진료협력센터는 회송된 환자의 상태 악화 등으로 인해 회송 받았던 기관(1단계 요양기관)으로부터 재의뢰를 받은 경우, 재의뢰일로부터 신속하게 진료할 수 있도록 재의뢰 환자 신속예약시스템을 갖춰야 하며, 진료협력센터의 전담인력은 회송환자에게 회송 환자 신속예약시스템에 대해 설명 및 회송받을 기관에 안내해야 한다.

회송 환자 기준은 2단계 요양기관에서 중증․급성기 치료는 종료됐으나 의학적으로 지속적인 치료 또는 일정기간 동안 후속적인 1단계 요양급여가 필요한 경우이다.

다만, 2단계 요양기관에서 장기적 또는 주기적으로 입원, 외래, 검사 등 진료가 예정되어 있는 경우는 회송에 해당하지 않으며, 회송환자 상태가 급격히 악화돼 재내원 후 다시 회송된 경우 등 불가피한 경우에는 본인 일부부담금을 없는 것으로 한다는 내용의 규정이 신설된다.


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한편 이 고시는 오는 10월 1일부터 시행된다.  
메디컬투데이 김민준 기자(kmj6339@mdtoday.co.kr)
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