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사건사고 대법, 진료기록 허위 작성해 요양급여 청구는 '속임수'
메디컬투데이 김동주 기자
입력일 : 2020-07-03 07:00:11
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속임수에 의한 부당청구시 업무정지처분·전액환수 적법…원심 파기환송
[메디컬투데이 김동주 기자]

한의사가 실제 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성해 요양급여비용을 청구한 것과 관련해 대법원이 '속임수'에 해당한다고 판결했다.


법조계에 따르면 대법원은 최근 한의사가 보건복지부를 상대로 낸 업무정치처분 취소 청구 소송에서 복지부 처분이 잘못됐다는 원심을 깨고 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈다.

앞서 A한의사는 진료행위를 하지 않았음에도 불구하고 진료기록부를 허위로 작성했고 간호사는 진료기록부에 문제가 없다고 생각하고 요양급여비용을 청구했다.

이 같은 사실이 밝혀지자 국민건강보험공단은 요양급여를 전액 환수했고 복지부는 A한의사가 운영하는 한의원에 업무정지처분을 내렸다.

복지부는 현행 국민건강보험법에 따라 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여비용을 수급한 경우 1년 이내 업무정지 처분을 내리게 된다.

국민건강보험법 제98조(업무정지) 제1항 제1호는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 대해 보건복지부 장관이 1년의 범위에서 기간을 정해 업무정지를 명할 수 있도록 규정하고 있다.

'업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준' 제4호는 '위반행위의 동기·목적·정도 및 위반 횟수 등을 고려해 업무정지 기간 또는 과징금 액수의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다'고 하면서 '다만, 속임수를 사용해 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 했을 때는 그러하지 않는다'며 감경 처분 규정을 신설했다.

때문에 이번 소송은 ‘속임수’ 사용 여부가 쟁점이 됐다.

앞서 원심은 “요양급여비용 부당청구가 간호사의 착오로 인한 것일 뿐, 원고가 '속임수'를 사용한 경우로는 볼 수 없다”며 “원고가 속임수를 사용해 부당청구를 했다는 전제에서 이뤄진 부당이득 전액 징수처분은 감경 사유를 전혀 고려하지 않은 채 이뤄진 것이어서 재량권을 일탈·남용한 것"이라고 판단했다.

하지만 대법원은 A한의사 행위가 국민건강보험법에서 정하는 속임수 행위에 해당한다고 봤다. 또한 이에 대한 증명책임이 복지부에 요구되지도 않는다고 판단했다.

대법원은 “"국민건강보험법에서 정한 '속임수'란 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 진료행위가 이뤄진 것처럼 관련 서류를 실제와 다르게 거짓 또는 부풀려 작성해 제출하는 적극적인 방법으로 국민건강보험공단을 기망한 경우를 말한다"며 A한의사의 행위가 속임수에 해당한다고 판시했다.


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이어 "또한 원심은 요양급여비용 부당청구에서 '속임수' 의미와 증명책임에 관한 법리 등을 오해한 잘못이 있다"고 판단, 사건을 다시 판단하려며 사건을 원심 재판부로 돌려보냈다.  
메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)
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