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건강 [인터뷰] 안수민 센터장 “비만과 당뇨도 암처럼 다학제 진료는 필수”
메디컬투데이 김민준 기자
입력일 : 2020-04-03 14:56:35
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비만대사수술과 당뇨수술…다학제 진료가 좋은 수술 결과에 큰 몫
▲ 안수민 교수 (사진= 한림대학교 성심병원 제공)

[메디컬투데이 김민준 기자]

현대인들은 기름지고 자극적인 음식들을 많이 섭취하는 식생활의 서구화, 불규칙한 식사 및 생활, 운동 부족 등으로 비만 유병율이 높아지고 있다. 이로 인해서 동반되는 다양한 대사질환, 특히 제2형당뇨병과 고혈압, 수면무호흡증, 위식도역류, 관절염, 통풍, 불임, 특정한 암과 정신질환 등의 합병증으로 고생하고 있다.

비만 자체와 이와 동반되는 대사질환들에 대해서는, 미국과 유럽은 물론이고 인도, 중국, 일본, 대만 등의 아시아 국가들까지 심각한 국가적인 보건과제로 다루고 있다. 우리나라도 이와 같은 상황 속에서 자유롭지 못하다고 할 수 있다. 특히, 비만과 동반되는 대사질환 중에서 제2형당뇨병은 매우 다양한 병리적 스펙트럼으로 인해서 근본적 치료가 불가능하고, 고혈당에 노출 수준에 따라 다양한 정도의 합병증이 발생할 수 밖에 없다. 이로 인해, 국제보건기구는 비만을 ‘병’으로 정의했고, 수술만이 가장 효과적이고 영구적인 치료 방법이라고 제시한 바 있다.

비만대사질환을 치료하기위한 기존의 내과적 치료법들의 한계로 인해 수술적 치료가 주목 받고 있고, 근래에는 이를 치료 방법으로 선택하는 환자들이 크게 증가하고 있다. 흥미롭게도 여기에는, 제2형당뇨병 치료를 일차적인 목표로 하는 당뇨수술도 포함된다. 이러한 최근의 상황을 배경으로 체중 감량 차체, 동반된 다양한 대사질환 치료 또는 제2형당뇨병 치료 등 관련된 해당 질환들에 대한 외과적 치료 방법들에 대해 정확히 알아보고자 한림대학교성심병원 당뇨수술·비만대사수술센터 안수민 센터장을 만났다.

다음은 한림대학교 성심병원 당뇨수술·비만대사수술센터 안수민 센터장과의 일문일답.

Q. 비만대사수술과 당뇨수술 등이 혼동되는데 정확히 정의와 이들 간의 차이점이 무엇인가?

A. 비만수술과 대사수술 및 당뇨수술 세 가지로 구분하는 것이 바람직한 구조이다. 이들은 환자가 가지고 있는 비만 자체 또는, 동반질환의 종류, 그리고 그에 대한 수술 치료의 목적에 따라 명칭이 달라진다.

먼저 비만수술은 ‘고도’ 비만환자를 대상으로 체중감량을 일차 목표로 시행된다.

대사수술은 체중 감량은 물론이고 비만환자들에게 동반된 다양한 대사질환, 즉 당뇨병이나 고혈압, 수면무호흡증, 위식도역류증, 관절염 및 우울증 등을 치료하는 것으로 목적이 확대된 경우를 의미한다. 비만과 동반된 다양한 대사질환들을 치료할 수 있다는 임상연구 결과가 축적되면서 대사수술의 의학적 개념이 정립됐고, 이에 따라 현재는 비만수술과 대사수술을 합쳐져 비만대사수술로 부르는 것이 일반적이다.

당뇨수술은 기존의 비만대사수술의 적용 범위를 제2형당뇨병 치료에 축소 집중시켜 발전된 분야이다. 제2형당뇨병은 비만과 동반된 대사질환들 중에서 그 합병증이 가장 다양하고 심각하다고 할 수 있다. 물론, 비만과 동반되지 않은 경우도 매우 흔하다. 경구용 혈당강하제나 인슐린 주사만으로는 고혈당에 의한 장기적인 합병증을 예방하는데 제한점이 있는 것이 사실이다. 당뇨수술은 이와 같이 내과적 치료에 적절히 반응하지 않는 제2형당뇨병 환자 치료에 적용될 때 사용되는 명칭이다. 당뇨수술은 태생적으로 비만대사수술에서 분지됐다. 재미있게도 당뇨병 치료에 필수적인 인슐린이 외과 의사에 의해 처음 발견됐듯이 당뇨수술 또한 비만대사수술을 받은 당뇨병 환자에게서 아주 우연한 기회에 그 효과가 발견됐다. 이런 이유로 현재 그 술식 자체는 비만대사수술과 유사한 면을 꽤 가지고 있다. 물론 세부적인 수술 방식은 일반적인 비만대사수술과 차이를 보인다. 지난 한 세대 동안, 이 분야에 대해서 눈부신 의학적 발전이 있었고, 이를 바탕으로 현재는 당뇨병을 관해 (Remission, 미국당뇨병학회, 2009년) 시키는 수준까지 도달했다. 제2형당뇨병 환자에 대해 적합한 당뇨수술을 적절한 시기에 적용한다면 매우 효과적인 치료 방법이 될 수 있다.

Q. 현재 우리나라의 경우 당뇨수술이 공식적으로 인정받고 있나? 그렇다면 그 범위는 어디까지 인가?

A. 국민건강보험에서 신의료기술로 등록하여 선택급여로 인정하고 있다. 앞서 설명했듯이, 태생적으로 비만대사수술에서 출발하였기 때문에 아직까지 그 적용 범위을 논할 때, 환자의 비만도를 표현하는 기준인 체질량지수가 따라다닌다. 이에 따라 보험급여 인정을 달리하고 있다. 잘 조절되지 않는 제2형당뇨병이 있는 환자가 체질량지수(체중을 키의 제곱으로 나눈 수치, kg/m2)가 27.5 이상이면 당뇨수술의 선별급여 대상이 된다. 물론, 당뇨 환자의 체질량지수가 30 이상이면 당연히 포괄적 비만대사수술 급여 대상으로 분류된다.

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그러나 우리나라처럼 마른 당뇨가 더 많은 상황을 고려하면, 급여 혜택을 받을 수 있는 환자들이 매우 제한적이므로 아쉽다. 당뇨수술에 대한 체질량지수 기준을 점차 완화해 나아가는 것이 전 세계적인 추세이므로 이 분야에 대한 지속적인 관심이 필요하다.

Q. 현재 한림대학교 성심병원에서는 다른 병원들과 달리 유일하게 비만대사수술과 당뇨수술 관련 다학제 진료를 시행하고 있다. 어떤 이유로 다른 병원들과 달리 다학제 진료를 하는 것인지에 대해 설명해달라.

A. 정확히 말씀드리면, 매우 ‘원칙적인’ 다학제 진료를 시행하고 있다는 것이 맞는 표현이다. 비만대사수술과 당뇨수술에 있어 다학제 진료는 꼭 필요한 철칙과도 같다. 그 이유는 환자의 안전을 위해서이다. 비만대사수술과 당뇨수술 모두 직·간접적으로 관련된 가능한 모든 분야의 전문가 의견이 개별 환자에게 반영되어야 하기 때문이다.

쉽게 말해 비만대사수술과 당뇨수술은 암 치료와 같다고 생각하면 된다. 현재 암 환자 한명을 중심으로 여러 진료과의 의료진들이 모여 협진 함으로써 환자 안전과 성공적인 수술 결과가 확보된다. 비만대사수술과 당뇨수술 역시 환자의 안전과 성공적인 수술을 위해 다학제 진료의 형태로 진행돼야만 하며, 오히려 암 환자 진료보다도 더 광범위한 전문가 집단의 의견 수렴이 요구되기도 한다.

비만대사수술과 당뇨수술은 수술 전부터 수술 후 관리 전 과정에 내분비, 순환기, 호흡기 및 소화기내과, 가정의학과, 신경과, 신경정신과, 정형외과 및 이 분야 마취 전문의를 비롯하여 영양전문가, 운동치료전문가에 이르기까지 다양한 진료과들이 참여한다.

여러 진료과의 의료진들이 모여 필요한 경우 체중감량 여부, 내분비 및 순환기 기능 개선 뿐 아니라, 관절염, 통풍 등 환자가 갖고 있는 모든 대사질환 치료 계획과 관리에 개입하는 한편 식이치료와 행동, 운동 치료, 심리상담 등을 제공하게 된다. 외과의사 단독으로 비만대사수술이나 당뇨수술 전 과정을 계획, 시행 및 관리하는 것은 바람직한 결과를 담보하지 않는다. 숙련된 의료진들로 구성된 다학제 진료만이 비만대사수술과 당뇨수술 환자에게 가장 안전하고, 일차적으로 원하는 가장 좋은 결과를 가져다줄 수 있다.

만약, 비만대사수술이나 당뇨수술을 진행하는 숙련된 의료진과 수술에 필요한 충분한 여건과 기구 및 환경, 한 몸처럼 움직일 수 있는 진료팀의 팀워크, 특별히 정해져 있는 각자의 역할 등의 요소 중, 중요한 항목이 빠져있다면, 해당 병원 및 센터에서는 비만대사수술이나 당뇨수술을 시행하지 않는 것이 좋다. 환자 입장에서는 이러한 환경이 갖추어진 병원 또는 전문 센터를 잘 선택해서 이용하는 지혜가 필요하다.

Q. 우리나라에 비만대사수술과 당뇨수술이 본격적으로 도입된 지 10여년이 넘어가고 있다. 현재 우리나라의 상황을 전반적으로 고려해 볼 때 비만대사수술이나 당뇨수술이 잘 진행되고 있는지 평가를 한다면?

A. 먼저 우리나라는 전 세계 의료진이 부러워할 정도로 비만대사수술과 당뇨수술에 대한 건강보험 제도가 매우 잘 갖춰져 있다. 다양한 비만대사 및 당뇨수술 방식들이 광범위하게 국민건강보험 급여대상으로 인정되고 있기 때문이다. 또한, 비만대사수술과 당뇨수술의 다학제 진료비용도 보험 급여를 받을 수 있다. 특히, 무엇보다도 체질량지수 27.5와 30 사이의 환자군에 대한 당뇨수술이 선별급여 대상이라는 사실은 부러움의 대상이다. 우리나라 환자들은 외국에 비해 상대적으로 비만대사수술이나 당뇨수술을 부담 없이 받을 수 있으므로, 비만대사수술과 당뇨수술 관련 의료 제도는 잘 갖춰졌다고 평가할 수 있다.

다만 모든 의료 분야가 도입단계에서 그러하듯이, 비만대사수술이나 당뇨수술을 시행하는 병원과 의료진의 학문적 이해도, 전문성 및 숙련도에 관련해서는 우려되는 바가 없지는 않다. 2019년 급여대상 지정 이후, 대한비만대사외과학회와 건강보험심사평가원 자료상의 수술 건수는 크게 증가한 것으로 파악되었다. 그러나, 이들 수술의 대부분이 대한비만대사학회에서 인정하는 비만대사수술 인증의에 의해서 인증기관에서 시행되었는지는 평가가 필요하다. 모든 비만대사수술이 인증기관에서 근무하는 인증의에 의해 시행되는 것이 국가의료보험급여의 필수적인 전제조건은 아니다. 그러나, 보다 많은 우수한 외과의사의 경험이 쌓여지기 까지는 아직 시간이 필요한 측면이 있기 때문에, 현재로서는 이 분야에 대한 전문성과 실질적인 경험이 축적된 의료진과 기관을 선택하는 데에도 신경을 써야한다. 치료 전 과정을 걸쳐 안정성이 담보되는 것이 가장 중요하며, 쳬중 감량, 대사질환 치료 또는, 제 2형당뇨병 관해 등 원래의 목적에 부합하는 최대의 치료 효과에 반드시 도달해야 한다. 무엇보다 외과적 수술 방법이 적용되기 때문이다. 특히, 제2형당뇨병 관해가 목적인 경우라면, 의사와 환자 모두 매우 신중해야 한다. 수많은 다양한 형태의 제2형당뇨병과 개별 환자의 내과적 치료 반응도, 현재 병증의 진행 정도를 완벽히 파악하고, 가장 적합한 수술 방법을 골라내어 적용하는 것은 극소수의 비만대사수술 전문의만이 수행할 수 있는 분야이다. 환자 상태 파악에 필요한 다양한 검사 결과를 시행하고 또 정확히 해석할 수 있는 능력있는 의료진과 기관을 선별해 내야하고, 심지어 검증되지 않은 홍보물을 걸러내는 등의 현명한 선택이 환자 몫으로 남아있는 상황을 개선하려 노력하고 있다. 이런 또 다른 면에서의 환자의 어려움에 깊이 공감하고 있다.


Q. 마지막으로 현재 가지고 있는 목표는?

A. 첫 째로는, 개인적으로 뉴욕 콜럼비아-코넬대학 병원에서 공부하고 연구한 경험을 국내에서 최대한 구현하는 것이 목표이다. 전문센터의 기본 형태를 비만대사센터와 당뇨수술센터를 분리해 운영하는 것이다. 앞서 설명했듯이, 비만수술, 비만대사수술 및 당뇨수술은 그 일차적인 치료 목적에 따라서 정확하게 선택되어져야하고, 적합한 환자에게 적기에 적용되어야한다. 동반된 대사질환이 하나도 없는 상태의 비만환자는 거의 없다고 보면 된다. 동반질환에 대한 수술치료의 기전 또한 체중 감량과 장기적인 유지를 기본으로 하고 있다. 그러나, 당뇨병 치료 효과는 단순히 수술 후 체중 감량에 의해 얻어지는 것이 아니다. 당뇨수술은, 이미 망가졌던 혈당 조절에 관여하는 내분비 기능을 정상으로 다시 돌려놓는 것이다. 체중 감량과는 무관하게, 병적인 혈당조절 기전을 회복시키고, 부가적인 정상 기전을 활성화시킴으로서 당뇨병을 관해시킨다. 따라서 비만대사수술과 당뇨수술센터는 개별 환자의 치료 목적에 의해 반드시 다르게 선택되어져야한다. 두 가지의 다른 센터는 각각의 목적에 충실한 전문적인 서비스를 제공할 수 있게 구성되어야 한다. 국내의 여건 상, 아직 모든 병원에 이러한 시스템을 강요할 수 는 없다. 향후에는 현재 운영하고 있는 우리센터의 노하우를 공유할 예정이다.

둘째, 지금 이 시각에도 계속 연구되고 있고, 추가적으로 밝혀지고 있는 당뇨수술 효과에 대한 기전들을 당뇨병 환자 치료에 적용할 수 있도록 해야한다. 궁그적으로는 보다 쉬운 치료 방법으로 발전시켜 나아가는 것이다. 이를 위해서 보다 안전하며 최대의 효과를 낼 수 있는 최소한의 수술 방식을 개발하려 노력하고 있다. 또한, 수술에 의해서 밝혀진 여려가지 기전을 바탕으로 만들어진 당뇨치료 약물들이 이미 임상에 적용되는 것에도 주목하여야 한다. 궁극적으로 수술이 아닌 방식을 통해서 그에 버금가는 효과를 주는 수술 외적 치료 방식이 개발되는 것도 기대해 봐야할 미래이다.

마지막으로, 비만대사수술과 당뇨수술을 환자에게 올바르게 적용하기 위해서, 기존의 경구혈당강하제나, 인슐린 치료에 많은 경험과 학문적 업적을 축적해 온 내과 전문의료진과의 협진 체제를 갖추는 것이다. 수 많은 종류의 비만대사 동반질환 치료 경험을 축적한 내과 전문의료진과의 긴밀한 협조의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 특히, 제2형당뇨병 치료의 최일선에 있는 내분비내과 전문의료진의 축적된 경험과 연구 업적은 당뇨수술의 안전하고 효과적인 적용에 필수불가결한 것이다. 향후, 이 분야 전문가들의 긴밀한 협조 체제 구축이 가져올 희망적인 미래가 기대된다.  
메디컬투데이 김민준 기자(kmj6339@mdtoday.co.kr)
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