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사건사고 부당 청구 의료비, 사후 적발해도 환수는 'NO'
메디컬투데이 김동주 기자
입력일 : 2020-03-11 07:00:38
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대법원, 심평원 재심사 근거 법적 규정 없다 판단
[메디컬투데이 김동주 기자]

손해보험사가 자동차손해배상보장법의 미비로 부당 청구 의료비를 사후에 적발하더라도 이를 환수할 수 없다는 대법원의 판결이 나왔다.


업계에 따르면 건강보험심사평가원은 지난 2014년 3월 대한약침학회가 식품의약품안전처의 허가 없이 약침액을 만들어 전국 한의원에 판매한 행위에 대해 정정 심사에 들어가 문제가 된 진료비에 대해 환수 조치했다.

이에 서울중앙지법은 2016년 8월 대한약침학회의 '약침액 제조 및 판매는 불법'이라며 약침학회에 270억원의 벌금형을 선고했다.

하지만 일부 한의원은 심평원의 환수 통보에 불복해 보험금을 보험사에 돌려주지 않았고, 더케이손해보험은 구상금 청구 소송에 들어갔다.

이에 2심까지 법원은 보험사의 손을 들어줬으나 대법원은 다르게 판단했다.

심평원이 이미 확정된 진료수가를 변경하는 내용의 심사 결정을 내리거나 그런 결정이 효력이 있다는 근거 규정이 없다고 판시한 것.


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자배법(2015년 1월 6일 개정 이전 기준) 제19조에서는 심평원의 심사 결과에 이의가 있으면 30일 이내에 자보수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있고, 기한 내 청구하지 않으면 양측이 심사 결과에 합의한 것으로 본다고 규정하고 있다.

심평원은 한의원들이 청구한 약침 진료비에 대해 자보수가 기준에 적정하다고 판단했고, 보험사들은 이의제기를 하지 않았다. 결국 해당 조항에 따르면 약침 진료비 청구건에 보험사와 한의원 양측이 합의한 셈이다.

이후 허가 없이 제조한 약침액을 사용한 것으로 드러나 심평원이 정정심사했으나 대법원은 자배법에 이에 대한 근거 조항이 없다고 판단한 것이다.

대법원의 이번 판결로 심평원의 환수조치가 내려진 치료비에 대해 의료기관이 지급을 거부하면서 보험사가 돌려받지 못한 보험금 규모는 연간 100억원 이상으로 추정된다.  
메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)
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