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정책 내년부터 요양병원 본인부담 상한액 초과금 건보공단서 환자에 직접 지급
메디컬투데이 박제성 기자
입력일 : 2019-12-09 17:59:13
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[메디컬투데이 박제성 기자]

보건복지부는 ‘요양병원건강보험수가체계 개편방안’에 따라 내년 1월 1일부터 요양병원 환자에 대한 본인부담 초과 상한액의 지급방식을 요양병원을 거치지 않고 건강보험공단이 환자에게 직접 지급하는 방식으로 변경한다고 9일 밝혔다.


본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일~12월31일) 본인일부 부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(2019년기준 81만원~580만원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도이다.

현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 의료비 법정 본인부담금이 상한액 최고금액(2019년 기준 580만원)을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하면 건강보험공단에서 요양기관에 지급하도록 하고 있다.

하지만 내년 1월 1일부터 요양병원에서의 본인부담상한제 사전급여는 건강보험공단에서 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하도록 방식이 변경된다.

그동안 요양병원 사전급여는 동일 요양병원에서 발생한 의료비에 대해 지급했으나 내년부터 건강보험공단은 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산해 본인부담상한액 중 최고상한액(2019년 기준 580만 원) 초과금액을 환자에게 직접 지급한다.

저소득 1분위에서 고소득 10분위 본인부담상한액 현황으로는 1분위의 경우 81만원(요양병원 120일 초과 입원시 125만원), 2~3분위 101만원(요양병원 120일 초과 입원시 157만원), 4~5분위 152만원(요양병원 120일 초과 입원시 211만원), 6~7분위 280만원, 8분위 350만원, 9분위 430만원, 10분위 580만원으로 구분된다.


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다만 요양기관의 요양급여비용에 대한 심사 청구가 필요하므로 초과금액은 건강보험공단에서 환자에게 월 단위로 안내해주고 진료 월로부터 3~5개월 후에 직접 지급하게 된다.

본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 받은 지급대상자는 건보공단 고객센터, 전화, 팩, 우편, 인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

요양병원의 경우 본인부담상한제를 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 일부 있어 이에 대한 개선 요구가 제기됨에 따라 사전급여 지급방식을 변경하게 됐다.  
메디컬투데이 박제성 기자(do840530@mdtoday.co.kr)
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