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정책 응급실 대기시간 줄여라…적정수가 보상 내년 하반기부터 단계적 추진
메디컬투데이 박제성 기자
입력일 : 2019-11-22 16:24:08
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수정체 등 7개 질병군 포괄수가 6.5% 인상
[메디컬투데이 박제성 기자]

응급실 대기시간 감소와 안전한 진료환경 확보 등을 위해 응급실 적정수가 보상을 내년 하반기부터 단계적으로 추진한다.


보건복지부는 22일 2019년 제22차 건강보험정책심의위원회를 열어 이 같은 건강보험 정책 개선 계획을 보고받았다고 밝혔다.

건강보험 보장성 강화대책 및 제1차 국민건강보험 종합계획 등에 따라 응급실 관련 수가가 일부 개선된다.

이번 건강보험 수가개선에 따라 응급의료기관평가 결과 응급실 전담전문의를 확충하여 환자의 전원수용, 입․퇴원 및 치료방침 등에 대한 결정을 신속히 이행하는 의료기관은 추가 가산된 수가를 받을 수 있도록 한다.

응급의료기관평가 결과 전담전문의 1인당 평균 환자 수 2등급 이상 기관으로서, 적정시간 내 전문의가 직접 환자를 진료하는 비율을 80% 이상으로 끌어올리는 기관은 현행 전문의 진찰료에서 40~50% 가산된 수가를 받을 수 있다.

다만,현재 각 응급의료센터 의료진간 운영 중인 응급연락망(일명 전원 핫라인(Hotline)) 불시 점검에서 탈락하거나, 중증환자 수용이 가능하다고 응급 의료시스템 상 확인되어 환자를 전원하였으나 환자를 받지 못하는 비율이 높은 의료기관은 상기 기준을 충족하여도 가산을 받지 못하도록 했다.

아울러, 응급실 전담 안전인력을 24시간 배치하고, 환자별 진료 대기 현황 및 환자 진료 상황(진행 중인 검사의 방법 및 절차 등)을 안내·상담하는 인력을 지정·운영하는 기관은 응급의료관리료를 차등 적용한다.

이번 응급실 전문의 진찰료 및 응급의료 관리료 수가 개선은 응급의료기관평가 지표 신설 및 평가를 거쳐 빠르면 2020년 하반기부터 단계적으로 적용될 예정이다.

만성질환 등 요양병원 현장에서 요구되는 다양한 분야의 전문의를 확충할 수 있도록 요양병원 입원료 차등제를 개선한다. 이는 지난해 12월 건정심에 의결된 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개선방안’에 대한 후속조치다.

요양병원은 내과, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과 등 8개 전문과목 전문의를 일정수준 이상 확보하는 경우 기본입원료에 가산(10~20%)을 적용하여 의료서비스 질 향상을 지원하고 있다.

그러나, 의료 현장에서는 요양병원 환자 진료에 필요한 전문과목이 8개 분야에 한정되지 않는 만큼 개선 요구가 높았다.


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이에, 8개 전문과목 제한을 폐지하고, 전문의 확보비율은 현행 50% 수준을 유지하되, 전문의 비율이 50% 이상인 요양병원에 적용되는 가산율을 조정(20%→18%)하기로 했다.

아울러, 2023년부터는 전문의 확보수준에 따른 입원료 가산은 요양병원 적정성 평가와 연계하여 현장의 의료서비스 개선으로 이어지도록 제도의 실효성을 높여갈 계획이다.

또한, 의료법 상 의사인력 최소 기준(2명)을 갖춘 경우 건강보험 수가 가산의 대상으로 하고, 의료법 기준에 미달하는 경우 감산구간을 단일화하는 등 운영상 미비점을 개선한다.

의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 개선 사항은 관련 고시 개정 등을 거쳐 내년 7월부터 시행된다.

내년 1월부터 7개 질병군에 적용되는 포괄수가를 6.5% 인상하고, 수술 후 유착방지제 등 9개 치료재료를 별도 보상하는 등 포괄수가가 개편된다.

질병군별로 편도(21.3%), 탈장(14.1%), 수정체(10.1%), 자궁(9.5%), 충수(2.7%), 제왕절개(1.5%), 항문(현행과 같음) 수술 순으로 개선된다.

또한, 의료의 질과 환자 선택권을 높이기 위해 절삭기, 유착방지제 등 9개 치료재료에 대해 포괄수가와 별도로 보상한다.

신포괄수가와 동일하게 급여항목은 80%를 보상하고, 20%는 포괄수가에 반영하며, 선별급여 항목은 100% 별도 보상할 계획이다.

아울러, 비급여 렌즈로 수정체수술을 받는 경우 중복보상을 방지하고, 야간 간호료 별도 보상을 신설하는 등 운영상 미비점을 개선한다.

수정체 수술 시 비급여 렌즈를 사용하는 경우 포괄수가에서 인공수정체 비용을 제외하고 산정하도록 하고, 자궁수술 등 비급여 로봇보조 수술을 받는 경우 포괄수가에서 제외하는 한편, 의료의 질 향상을 위해 신설된 야간간호료를 7개 질병군 포괄수가에서도 별도 산정할 수 있도록 개선한다.

보건복지부는 포괄수가제가 바람직한 지불제도로 발전하기 위해 주기적으로 포괄수가 개편을 추진하고(매 3년), 포괄수가협의체 및 전문가 논의를 거쳐 포괄수가의 독립적 조정기전을 수립해 나갈 계획이다.

이번 수가 개편은 고시 개정을 거쳐 내년 1월부터 시행될 예정이다.

장애인 보청기 건강보험급여 절차가 개별 제품 가격고시 및 사후 적합관리 비용 분할 지급 방안 도입 등으로 대폭 개선될 예정이다.

현재 청각장애인에게 급여되는 보청기는 구입 한 달 후 검수확인을 받으면 단일 급여기준액(131만 원)이 일시에 지급되고 있다. 이에 일부 판매업소의 경우 저가의 제품을 131만 원 기준으로 급여 청구하거나 유인․알선 등에 따른 불필요한 급여 양산으로 보험재정 소요를 증대시키고 있다.

또한, 사후 적합관리(Fitting) 미흡으로 인한 보청기 착용 실패 사례 등 장애인 불편을 심화시켜 제도 개선 필요성이 제기되어 왔다.

이에 보건복지부는 양질의 보청기를 급여하고 사후 서비스 질을 향상하고자, 지난 6개월 간 각계의 전문가가 참여한 '보청기 급여제도 개선 협의체'를 운영해 급여제도 개선(안)을 마련하였다.

모든 등록 제품은 보청기 전문가 등으로 구성된 ‘보청기평가전문위원회’를 통해 성능평가를 거쳐 제품별 가격 고시를 할 예정이다.

검수확인 즉시 급여 기준액 범위 내에서 전액 지급하던 급여비용을 제품 가격과 적합관리 비용으로 구분하여 사후 적합관리 실적에 따라 분할 지급할 예정이다.

최소한의 인력․시설․장비 기준을 신설하여 적절한 적합관리 서비스를 제공하도록 할 예정이다.

다만, 기존 판매업소의 경우 제도 시행 후 1년간 적용을 유예하고, 충분한 의견수렴 등의 절차를 거쳐 ‘보청기평가전문위원회’ 논의를 통해 세부 기준을 마련하여 고시할 예정이다.

적합관리 등 적정 서비스 제공 및 수급자 권익 강화를 위한 표준계약서를 도입하여 판매자와 수급자 간 작성하도록 할 예정이다.

내년 상반기에 국민건강보험법 시행규칙 등 관련 규정 개정 및 ‘보청기평가전문위원회’를 통한 개별 제품 평가 및 등록 등을 거쳐 내년 7월 시행할 예정이다.  
메디컬투데이 박제성 기자(do840530@mdtoday.co.kr)
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