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정책 文케어로 실손보험 손해율 급증?…건보공단 “직접적 상관관계 없다”
메디컬투데이 남연희 기자
입력일 : 2019-11-13 04:33:45
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“비급여 급여화로 실손보험 오히려 반사이익”
[메디컬투데이 남연희 기자]

‘문재인 케어’로 실손의료보험 손해율이 급격히 증가하고 있다는 지적이 건강보험공단이 ‘건강보험 보장률’과 ‘실손보험 손해율’과의 직접적인 상관관계는 보이지 않는다고 밝혔다.


건강보험정책연구원은 ‘보장성강화 정책과 실손보험과의 상관관계’ 보고서를 통해 이 같이 전했다.

실손의료보험은 건강보험이 보장하지 않는 법정본인부담금과 비급여 항목의 보충형으로 도입, 지난해 6월말 기준 보유계약건수가 3396만건으로 우리 국민의 65.8%가 가입했다.

보험업계는 건강보험 보장성 강화로 급여가 확대되면서 의료량이 급증했고, 비급여 항목 진료비가 늘어나는 ‘풍선효과’를 주요 원인으로 지목했다.

실제로 이로 인해 올 상반기 손해보험사의 실손보험 손해율은 전년 동기 대비 5.6%포인트 증가한 129.6%를 기록했으며, 손해율이 증가하고 있고 이를 근거로 보험사는 보험료 인상을 주장하고 있다.

이에 대해 연구원은 “‘건강보험 보장률’과 ‘실손보험 손해율’과의 직접적인 상관관계는 잘 보이지 않으며, 오히려 실손보험 손해율은 2016년 대비 2017년 낮아진 것으로 추정된다”고 말했다.

금융감독원에 따르면 실손보험 손해율은 2014년 122.8%, 2015년 122.1%, 2016년 131.3%, 2017년 121.7% 수준으로 파악됐다. 손해율 증가는 보험료 인상의 근거가 될 수 있다.

연구원은 건강보험 보장성 강화는 비급여의 급여화로 실손보험이 보장하는 비급여를 감소시키므로 실손보험이 오히려 반사이익을 얻을 것으로 내다봤다.

지난해 한국개발연구원(KDI)의 ‘국민건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료에 미치는 영향분석’ 연구 결과, 시행이 확정된 보장성 강화정책에 따른 실손보험금 감소 효과는 6.15%로 나타났다. 이는 올해 실손보험료에 반영됐다.

“보장성강화가 모두 이행되면 ‘풍선효과’를 고려하더라도 보험사의 지급보험금은 7.3%~24.1% 감소가 예상된다”고 연구원은 설명했다.

연구원은 패키지 상품의 손해율 문제도 짚었다.


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“실손보험은 지난해 4월 이전까지 실손보험을 미끼로 다른 보험 상품을 끼워 파는 패키지 상품으로 판매돼 소비자는 정확한 실손보험의 보험료 수준 파악이 어렵고 패키지 상품의 손해율은 공개되지 않고 있다”고 지적했다.

이어 “실손보험을 포함해 판매됐던 과거 패키지 상품에서 실제로 실손보험료는 월1~3만원이나 실제 계약자가 체감하는 실손보험료는 월10만원 수준”이라며 “보험사는 실손보험 손해율뿐만 아니라 패키지 상품의 손해율도 공개해 실제로 손해를 보는지 정확히 밝힐 필요 있다”고 주장했다.

실손보험 손해율 산출방식에 대해서도 “자동차보험 손해율은 납부보험료 대비 지급보험료 방식으로 산출되나 실손보험 손해율 산출방식은 납부보험료가 아닌 관리비용 등과 같은 부가보험료를 제외하고 위험보험료 방식으로 산출되고 있으며 부가보험료의 규모 또한 공개되지 않고 있다”고 지적했다.

예를 들어 보통 손해율 130%라는 얘기는 보험사가 거둔 보험료 100원을 받을 때 보험금 지급을 130원 지급한 비율로 이해하고 있으나 실제로는 보험사가 거둔 보험료 100원에서 계산하는 것이 아닌 부가보험료를 제외하고 나머지 70원인지, 80원인지 모를 금액에서 손해율이 산출되고 있다는 것이다.

“실손보험의 손해율도 납부보험료 대비 지급보험금 방식의 자동차보험 방식으로 변경이 필요하며, 용어도 소비자가 직관적으로 알기 쉽도록 지급률로 변경 할 필요 있다. 또한 실손보험을 포함해 판매됐던 기존 패키지 상품의 지급률도 영업보험료 방식으로 투명하게 공개해야 한다”고 밝혔다.

이에 연구원은 “정부는 건강보험과 실손보험과의 상호 연관성과 문제점을 충분히 인식하고 ‘공사보험정책협의체’를 통해 개선방안 마련을 추진하고 있지만 협의체를 통해서 추진하는 것은 한계가 있다”고 말했다.

그러면서 “법적 근거를 기반으로 한 ‘공사보험 연계법’ 제정으로 지속가능한 건강보험과 실손보험의 연계관리가 절실히 필요하며, 이 법이 제정되면 국민들이 건강보험 보장성 강화정책의 실질적 효과를 체감할 수 있을 것으로 판단된다”고 바라봤다.  
메디컬투데이 남연희 기자(ralph0407@mdtoday.co.kr)
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