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산업 대형 보험사, 보험금 10건중 6건 이상 부지급
메디컬투데이 손수경 기자
입력일 : 2019-10-07 06:36:03
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이태규 의원 "의료자문 자체가 갑질의 수단으로 악용"
[메디컬투데이 손수경 기자]

생명보험사가 보험금 지급 심사 위해 의료기관에 자문 후 10건 중 6건 이상은 자문 결과를 근거로 청구보험금 일부 또는 전부를 주지 않은 것으로 나타났다.


국회 정무의원회 소속 바른미래당 이태규 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 ‘생명보험회사별 의료자문 결과 현황’에 따르면 지난해 생명보험회사의 의료자문 의뢰 건수는 총 2만94건이고 그 중 부지급건은 1만2510건(62%)으로 집계됐다.

특히 대형사로 분류되는 한화생명과 교보생명의 지난 5년 부지급건수의 평균은 각각 77.6%, 76.4%로 업계 평균보다 압도적으로 높았다. 업계 1위인 삼성생명의 경우 지난 4년 부지급 건수의 평균은 59%를 차지했다.

의료자문을 근거로 한 부지급 평균 비율이 높은 생명보험사는 의료자문 200건 이상 기준 교보생명(77.6%), 한화생명(76.4%), KDB생명(70.8%), 흥국생명(67.2%), 삼성생명(59%), 신한생명(55.8%), 현대라이프(44.8%), 농협생명(44%) 순이었다.

손해보험회사의 지난해 의료자문 의뢰 건수는 총 6만7373건이고 그 중 부지급 건수는 1887건(28%)으로 집계됐다.

의료자문을 근거로 한 부지급 평균 비율이 높은 손해보험사는 의료자문 200건 이상 기준으로 농협손해보험(66.8%)이 가장 높은 비율을 차지했다. 뒤를 이어 DB손해보험(52.2%). 메리츠화재(50.3%), 한화손해보험(43.6%), 흥국화재(33%), MG손해보험(24.2%), 삼성화재(19.4%), 현대해상(14%), 롯데손해보험(7.8%), KB손해보험(7.2%), 악사손해보험(1.2%) 순이었다.

의료자문은 보험사가 보험금을 적정하게 지급하기 위해 전문적 지식이 필요할 때 활용되는 제도로 과잉진료나 보험사기 등을 걸러내는 심사의 마지막 단계다.

다만 보험사가 자문의를 선정하고 건당 20만원에서 50만원의 수수료를 지급하고 환자와의 대면 진단 없이 서류를 통해서만 이뤄져 자문 결과를 이용해 보험금을 깎거나 전액 거절한 후 소비자에게 설명조차 하지 않아 일부 보험사가 의료자문 제도를 악용하고 있다는 지적이 제기된다.

보험사는 보험금 심사 때 전문적인 의료 지식이 필요하면 ‘보험업감독업무시행세칙’에 근거해 의료자문을 의뢰할 수 있는데 이는 심사가 보다 전문적이고 공정하게 진행하기 위한 절차다.

그러나 문제는 보험사가 자문의를 선정하고 건당 20~50만원의 비용을 지불하기 때문에 보험사가 영향을 미칠 수 있기 때문이다. 실제 보험사가 의뢰한 의료자문은 특정 의료기관에 집중되는 경향을 보였고 최근 5년간 생명보험사의 의료자문 의뢰 건수 1위는 인제대상계백병원으로 1만2천건이 넘었다. 또 고려대 안암병원, 서울 의료원 순이었다. 손해보험사의 경우 한양대병원이 2만건에 육박했고 이대목동병원, 인제대상계백병원 순이었다.

한편 이 의원은 이 같은 문제 해결을 위해 2018년 12월 보험사가 의료자문을 통해 보험금을 감액하거나 지급하지 않을 경우 해당 의료기관이 보험소비자를 직접 면담해 심사하도록 의무를 부과하는 ‘보험업법 일부개정안’을 발의했다.


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이 의원은 “의료자문제도는 보험사가 약관상 지급사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행 돼야 한다”며 “의료자문 자체가 보험 소비자의 정당한 권리를 침해하고 갑질의 수단으로 악용되고 있다”고 지적했다.

또한 “의료자문제도의 합리적인 개선으로 보험소비자 권익을 보호해야 한다”고 강조했다.  
메디컬투데이 손수경 기자(010tnrud@mdtoday.co.kr)
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