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산업 모호한 암보험 약관 탓에 보험금 못받는다?
메디컬투데이 남연희 기자
입력일 : 2019-10-07 06:34:38
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소비자와 보험사 간의 해석 차이로 암보험금 미지급 사례 늘어
암 보험 관련 민원건수는 5년 사이 82% ↑
[메디컬투데이 남연희 기자]

암환자들이 모호한 암보험 약관 탓에 보험금 지급 대상에서 제외되고 있다. 암보험을 가입하고도 보험사별로 약관의 해석이 달라 보험금 지급을 받지 못하고 있는 것이다.


암보험의 애매모호한 약관이 문제다.

대부분의 암보험 약관에는 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 수술·입원·요양한 경우 암 보험금을 지급한다’고 규정되어 있는데 직접 치료를 어디까지 인정하냐에 따라 지급 범위가 달라질 수 밖에 없다.

이렇다 보니 소비자와 보험사 간의 해석 차이로 암보험금을 지급하지 않는 등 민원 사례가 지속적으로 발생하고 있다.

실제로 한국소비자원에 따르면 암 보험과 관련한 민원건수는 2012년 370건에서 2017년 673건으로 5년 사이 82% 가까이 늘어났다.

동일한 청구내용에 대해 보험사별로 약관 지급기준을 상이하게 해석해 관련 보험금을 지급하거나 부지급하는 사례가 발생해 민원으로 확대되는 경우도 존재한다.

암합병증이 발생해 이로 인한 수술을 받고 보험금을 청구한 암수술비 사례를 보면, A보험사는 1회 한도로만 암수술 급여금을 지급한 반면, B보험사는 암의 치료를 직접적인 목적의 수술이 아니므로 암수술급여금을 지급하지 않았다.

‘암의 치료를 직접적인 목적으로’라는 경우와 관련해 암보험 약관 규정상 구체적이고 상세한 기준이 존재하지 않아 보험사들은 금감원 분쟁조정위원회의 조정 사례나 법원의 판례를 참조하는 수밖에 없기 때문이다.

이에 금감원은 지난해 9월 분쟁조정위원회를 열고 ▲말기암 환자의 입원 ▲집중 항암치료 중 입원 ▲암수술 직후 입원 등에 대해서는 보험사가 요양병원 입원비를 지급해야 한다는 기준을 세우고 각 보험사에 보험금 지급 재검토를 권고했다.

하지만 암 입원 보험금 지급률은 다소 저조한 실정이다.

더불어민주당 고용진 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 ‘암입원보험금 관련 생명보험사 분쟁현황’ 자료에 따르면, 금융감독원은 최근 2년간 암입원보험금 관련 분쟁조정 1808건 중 54.6%(988건)에 대해 지급권고 결정을 내렸다.


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생명보험사들은 이중 절반에 해당하는 546건(55.3%)에 대해서만 금감원의 지급권고를 전부 수용했다.

금감원은 삼성생명 대상 분쟁조정 안건 중 60.7%인 551건에 대해 보험금 지급 대상에 해당한다고 판단해 지급 권고 결정을 내렸다. 그런데 이 중 39.4%인 217건 만 전부 수용했다.

263건(47.7%)은 일부만 수용하고 71건(12.9%)에 대해서는 지급권고를 거절했다.

삼성생명의 전부 수용률은 생명보험사 평균(55.3%)에 한참 못 미치는 수준이다. 이에 반해 한화생명과 교보생명은 각각 80.1%와 71.5%의 전부 수용률을 보였다.

한편 금감원의 암입원보험금 지급권고에도 불구하고 생보사들은 전체 988건 중 13%에 해당하는 129건에 대해서는 지급을 거절했다. 이중 가장 많이 거절한 생명보험사는 삼성생명으로 71건(12.9%)을 불수용했다. 교보생명(26건, 20%)과 한화생명(21건, 15.4%) 등이 그 뒤를 이었다.

고용진 의원은 “생명보험사들이 암 치료로 고통 중에 있는 환자와 분쟁과 소송으로 그들을 두 번 울리기보다 금감원의 지급결정을 적극적으로 수용할 필요가 있다”고 말했다.
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메디컬투데이 남연희 기자(ralph0407@mdtoday.co.kr)
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