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산업 표준화 실손보험 지급률 보험사별로 천차만별
메디컬투데이 김동주 기자
입력일 : 2018-10-12 11:13:12
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모든 상해 및 질병 보험처리 된다는 실손보험 청구금액 대비 지급률 69%
[메디컬투데이 김동주 기자]

우리나라 국민 3명 중 2명이 실손보험 가입자인 상황에서 보험사별 보험금 지급률은 제각각인 것으로 나타났다.


실손보험은 2009년에 표준화가 실시돼 보험사별로 보험료와 보장범위의 차이가 크지 않은데도 지급률이 큰 편차를 보이는 것은 회사별 지급심사와 약관 해석이 ‘자의적’이기 때문이라는 지적이 나오고 있다. 또한 최근 5년간 실손보험사 전체 평균 지급률도 70%에 미치지 못해 제2건강보험으로서의 역할을 못하고 있는 것으로 나타났다.

12일 바른미래당 지상욱 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 '실손보험 5개년 현황'에 따르면 보험사별 최근 5년 평균 지급률이 가장 낮은 곳(가입자 수 100만 명 이상 보험사 기준)은 58%에서부터 가장 높은 곳은 80.5%로 약 22.5%p 차이가 났다.

가입자 수 기준 상위 3개 생명보험사 중 교보생명이 약 72.4%로 지급률이 가장 높았다. 다음으로 삼성생명(68.7%), 한화생명(66.8%) 순이었다. 특히, 한화생명과 삼성생명은 생명보험사(17곳) 평균 지급률(69.2%) 보다 낮은 지급률을 보였다.

손해보험사도 가입자 수 기준 상위 7개 중 현대해상이 80.5%로 가장 높았고 가장 낮은 곳은 메리츠화재로 58.0%의 지급률을 보였다. 보험사 별로 최대 22.5%P의 차이를 보여 유사한 실손 보험 가입자 사이에서도 실제 보험청구액 대비 지급률에서 큰 차이가 나고 있는 것이다.

지상욱 의원은 “표준화된 실손보험이 지급률에서 이렇게 큰 차이를 보이는 것은 상식적으로 이해할 수 없다”며 “편차가 큰 이유는 지급심사 및 약관적용 기준이 보험사 별로 다르기 때문”이라고 밝혔다. 실손보험 표준 약관은 보장내용의 일반적인 사항을 정하지만, 지급심사 및 약관 적용은 회사별로 다를 수 있다는 것이다.

또한 지 의원은 “의료환경이 변하고 새로운 수요가 발생하고 있으나 보험시장이 이를 따라가지 못하는 경우도 있다”고 설명했다. 일례로, 장기이식수술의 경우 이식을 ‘받은 사람’은 보험금을 지급받을 수 있으나 반대로 장기를 ‘기증한 사람’은 보험사에 따라 보장을 못 받거나 상이한 수준으로 보장받을 수 있다.

실손보험 보험금 지급과 관련해 금감원에 접수되는 민원 건수도 증가하고 있다. 지난 2016년 4227건이었던 민원 건수는 2017년 5071건으로 증가했다. 올 상반기 민원 건 수 도 2237건에 달했다. 특히, 이번에 공개된 자료에 따르면 최근 5년 동안 전체 실손보험사의 평균지급률은 69%에 그쳤다. 총 40조 원의 청구액 중에서 28조 원이 피보험자에게 지급된 것이다.

지상욱 의원은 보험금 청구 ‘시스템 문제’에서 그 이유를 찾았다. “어려운 용어, 질병코드 등 본인의 보장범위를 정확하게 알고 있는 국민들은 많지 않다.”며 “병원에서는 대부분 보장받는다고 생각하는 동일 질병검진에 대해서도 보험사마다 지급이 다를 수 있어, ‘진료 전’에 병원이 환자의 가입보험을 조회해 환자가 보장/비보장을 정확히 알고 진료를 선택할 수 있도록 해야한다”고 밝혔다.

실제로, 실손보험 가입자 중에서는 병원이 보장범위에 포함된다고 해서 진료를 받았는데 나중에 보험금을 청구해보니 보장범위가 아니라는 이유로 거절당하는 경우가 빈번하다. 이 경우 보험가입자는 ‘울며 겨자먹기’식으로 병원비를 자비로 충당해야 한다.

지 의원은 “우선, 실손보험 적용여부에 대한 정보를 보험사와 병원이 공유하여 치료 단계에서 보험적용 되는지 여부, 자부담율 정도 등을 환자가 미리 확인하고 선택할 수 있는 시스템이 필요하다”며 “현재 보험금 청구는 병원(서류)-소비자(청구)-보험사(심사)-소비자(지급)으로 이어지는 구조인데, 병원-보험사가 바로 연결되는 네트워크를 구축해야 한다”고 설명했다.


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한편, 2018년 6월 기준 국내 실손보험 가입자 수는 3396만 명으로 생명보험사 중에서 삼성생명이(233만 건) 가장 많았고 한화생명(135만 건), 교보생명(118만 건) 순이었다. 손해보험사 중에서는 현대해상이(532만 건), DB손보(468만 건), 삼성화재 (405만 건) 순이었다.

마지막으로 지 의원은 “우리 국민 5163만 명 중 3396만 명이 실손 보험에 가입할 만큼, 실손 보험은 국민 대다수에게 제2의 의료보험 역할을 하고 있는 중요한 보험”이라며 “국민들이 보험을 합리적으로 선택할 수 있는 정보를 금융당국이 제공하기 위해 노력해야 한다”고 강조했다.  
메디컬투데이 김동주 기자(ed30109@mdtoday.co.kr)
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