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사건사고 1cm 미만 용종도 암…대법원 “병리 전문의 아닌 주치의 판단도 존중”
메디컬투데이 신현정 기자
입력일 : 2018-10-07 09:20:16
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[메디컬투데이 신현정 기자]

‘용종’이 1㎝ 미만이라도 병리과 전문의가 조직검사를 통해 ‘악성 신생물’로 판단했다면 보험사가 가입자에게 보험금을 지급해야 한다는 법원의 판단이 나왔다.


대법원은 최근 이와 관련한 환자와 보험사 간의 법정 다툼에서 환자의 손을 들어줬다.

대법원 재판부는 ‘암’ 해당 여부를 둘러싼 소송에서 환자의 용종이 암에 해당하지 않는다고 본 원심의 판결이 잘못됐다며 파기환송했다.

사건의 전말은 이렇다. 2015년 A씨가 한 외과의원에서 대장 내시경 검사를 받던 중 직장에서 크기 0.4cm의 용종이 발견돼 용종절제술을 받았다.

병리과 전문의는 조직검사 결과를 토대로 종양 발견 보고서를 썼고, A씨의 주치의는 병리과 전문의의 보고서를 검토한 후 암이라 판단하고 ‘직장의 악성 신생물’이라는 진단서를 발급했다.

A씨는 암보험을 가입했던 B보험사와 C보험사에 보험금을 청구했다. 하지만 보험사들은 ‘암’이 아닌 ‘경계성 종양’이라며 진단 보험금만 지급하고 나머지는 지급을 거절했다.

결국 A씨는 보험사들이 보험금 지급 의무를 이행하지 않았다는 이유로 소송을 제기했다.

1심과 2심은 보험사들의 손을 들어줬다. 감정의뢰를 받은 의사들이 암이 아니라는 진단을 내렸기 때문이다. 또한 A씨가 가입한 보험 약관에서 병리 전문의가 내린 암 진단만 확진으로 인정한다는 부분 또한 문제가 됐다.

하지만 대법원의 판단은 달랐다.

대법원 재판부는 “A씨의 종양을 악성 신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분히 가능하다”면서 “이 경우 약관 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당한다”고 설명했다.

재판부는 ‘약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석돼야 한다’는 약관법 제5조(약관의 해석) 제2항을 인용했다.


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또한 “병리 전문의가 검사를 실시해 보고서를 작성했고 의사가 이를 토대로 진단을 내렸다. 이는 약관에서 말하는 병리학적 진단으로 암 확진이 있었다고 봐야 한다”며 원심을 파기 환송, 다시 판결할 것을 주문했다.  
메디컬투데이 신현정 기자(choice0510@mdtoday.co.kr)
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