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사건사고 요실금수술 인정 기준 위반해 급여 청구한 산부인과 의사
메디컬투데이 신현정 기자
입력일 : 2017-03-21 07:46:36
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[메디컬투데이 신현정 기자]

요실금수술 인정 기준을 위반해 요양급여를 청구한 사실이 확인돼 행정처분을 받은 산부인과 의사가 소송을 제기했지만 패소했다.


서울행정법원 제12부는 최근 모 산부인과 A원장이 보건복지부를 상대로 낸 과징금 부과 처분 취소 소송과 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비 환수 처분 취소 소송에서 원고의 청구를 각각 기각했다.

복지부는 해당 산부인과에 대한 검찰 수사를 의뢰해 현지조사를 실시한 결과 2950만원의 과징금을, 건보공단은 590만원의 요양급여비 환수 처분을 내렸다. 현지조사에서 인조테이프를 이용한 요실금수술 급여 인정 기준을 위반해 요양 급여를 청구한 사실이 확인됐기 때문이다.

당시 복지부 고시에 따르면 인조테이프를 이용한 요실금수술은 요류역학검사로 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이면서, 요누출압이 120cmH2O 미만인 경우에만 급여 청구가 가능하다.

해당 산부인과는 요누출압이 120cmH2O 이상으로 나온 환자에 대해 급여 인정 기준에 부합되는 다른 환자의 검사 결과로 교체, 급여를 편취했다.

그러나 현재 요실금 급여 인정 기준은 2011년 12월 1일 복지부 고시 개정으로 요누출압이 120cmH2O 미만인 경우라는 요건은 삭제되고, 진료 담당 의사로 하여금 검사 결과지 및 소정의 항목을 포함한 판독소견서를 제출하는 것으로 변경됐다.

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이에 A원장은 복지부와 공단 처분에 불복해 소송을 제기했으나 받아들여지지 않았다.

재판부는 “급여 대상은 건강보험 재정이나 의학적 연구 성과에 따라 그 범위를 탄력적으로 정할 수 있는 것이므로 인정 기준 중 ‘요누출압 120cmH2O 미만’이라는 요건이 나중에 고시 개정으로 삭제됐다는 점만으로 이 사건의 인정기준의 효력에 소급적으로 영향을 미친다고는 할 수 없다”고 판결했다.  
메디컬투데이 신현정 기자(choice0510@mdtoday.co.kr)



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