건보공단, 원외처방 환수 소송 승

대법, 서울대병원과 건보공단 원외처방 사건 파기 환송

［메디컬투데이 박민욱 기자］

의학적 타당성이 인정되는 원외처방이라도 요양급여기준을 벗어난 처방은 위법하다는 대법원 판결이 나왔다.

28일 대법원은 서울대병원과 건강보험공단간 원외처방약제비 소송에 대해 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리 판단하게 하기 위해 원심법원에 환송하기로 결정했다고 밝혔다.

건보공단은 서울대병원이 2001년 6월부터 2007년 5월까지 요양급여기준을 위반한 원외처방전을 발급해 약 40억원의 손해를 발생시켰다며 진료비를 지급하지 않았다.

이에 1심 재판에서는 건보공단이 서울대병원에 지연손해금을 포함하여 진료비를 지급할 것을 판결했다.

이어 2심 재판에서는 2009년 40억원에 달하는 수만건의 원외처방 중 5건의 경우 의학적 타당성이 인정되는 만큼 해당 진료비 18만원에 대해서는 공단이 서울대병원에 돌려주라고 선고했다.

그러나 대법원은 요양급여기준을 벗어난 원외처방은 어느 경우이든 요양급여 대상에 포함될 수 없기 때문에 의료기관은 이를 요양급여 대상으로 삼아 처방전을 발급해선 안된다고 판결했다.

아울러 요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외처방을 요양급여 대상으로 삼아 처방전을 발급했다면 그 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것이었다 하더라도 공단에 손해를 발생시킨 행위라고 덧붙였다.

반면 서울고법은 서울대병원 의사들이 요양급여기준을 위반한 원외처방 중 5건에 대해서는 최선의 진료를 다하기 위해 의학적 근거와 임상적 경험을 바탕으로 했고 구체적인 사정을 증명했다며 손해액에서 제외시켰다.

대법원은 비록 5건의 원외처방이 환자에 대한 최선의 진료를 다하기 위한 적정한 의료행위에 해당하더라도 요양급여기준을 벗어나 요양급여 대상이 될 수 없다고 판시했다.

대법원은 서울고법이 서울대병원 의사들이 이를 요양급여대상으로 삼아 원외처방전을 발급한 행위를 위법으로 봐야 함에도 이를 달리 판단했다고 밝혔다. 결국 손해배상제도에 있어서 책임감경사유에 관한 법리를 오해한 나머지 판결결과에 영향을 미친 위법이 있다고 본 것이다.

서울고법이 원외처방으로 인한 손해를 약국에 지급한 공단 부담분의 요양급여비용 외에 환자가 약국에 지급한 본인부담금까지 포함시켰고, 서울대병원의 손해배상책임을 감경할 사유에 대한 심리, 판단을 누락한 채 손해액 전부를 배상할 책임이 있다는 취지로 판단한 것은 위법하다는 게 대법원의 판단이다.