내시경, 레이저, 감마나이프 '보험금 지급'

금감원 "수술 아니라 시술에도 보험급 지급토록"

［메디컬투데이 이동근 기자］

앞으로 수술보험금을 보험회사에서 지급 받을 때 칼을 대지 않은 시술과 완치율이 높은 첨단 수술을 받더라도 보험금을 지급받을 수 있게 된다.

이에 따라 내시경이나 레이저, 감마나이프 수술 등 칼을 대지 않는 시술도 보험금을 받을 수 있게 될 전망이다. 현재는 수술을 받을 때 수술기구를 사용한 수술 등 구체적인 의료행위만 수술로 인정받고 그 외 일부 시술은 보험금을 지급받지 못했다.

보험회사가 사용하는 약관 중 민원 및 분쟁의 소지가 있거나 불합리하다고 생각되는 내용이 4월 1일부터 정비·개선된다.

금융감독원은 입원을 하지 않거나 신체의 절제 등이 필요 없는 수술시에도 수술보험급을 지급하는 내용의 8가지 개선사항을 약관에 반영토록 지도한다고 발표 했다.

이에 따라 생명보험협회와 대한손해보험협회는 4월 1일까지 개선한 약관을 제출하게 된다.

이에 대해 금융감독원 담당자는 “특별히 민원이나 분쟁이 많았던 것은 아니다”라며 이번 개선을 통해 수술의 정의를 보완, 수술의 정의를 늘리게 될 것이라고 전했다.

생명보험협회는 이번 개선을 통해 크게 변하지는 않을 것이라는 입장이다. 생명보험협회 관계자는 “생명보험사는 대부분 정액제로 되어 있어 수술 1회에 얼마까지 지원되는 방식”이라며 수술 종류에 큰 관계가 없는 경우가 많다고 말했다.

반면 손해보험 분야에서는 많은 변화가 있게 된다. 한국손해보험협회 관계자에 따르면 손해보험 현행 약관에 따르자면 수술기구를 사용한 절단 등의 수술에 대해서는 인정하되 흡입이나 신경 차단 등 시술은 보험에서 인정 안됐다고.

그러나 지급 방법은 아직 확정되지 않은 상태다. 관계자는 “한도를 두고 가는 방법 등이 있을 수 있다”며 “보험료가 너무 많을 경우 몇 %까지, 혹은 횟수를 제한하거나 생명보험과 같이 한도 금액을 두는 방법을 고려하고 있다”고 밝혔다.

한편 이번에 개선되는 사항은 민원 및 분쟁을 유발할 소지가 있거나 불합리하다고 판단되는 내용을 합리적으로 정비 및 개선하기 위한 것이다.

우선 보험보장 대상이 되는 질병발생기준의 개선을 통해 5년 이내에 발생된 질병이 재발하는 경우에 입원보험금을 지불하지 않던 것이 개선된다.

또, 무담보기간이 설정된 암보험의 경우 특정부위에 이미 이상이 있던 보험가입자가 같은 부위에 발생하는 암을 보장하지 않는 조건으로 가입한 경우에 전체 계약이 무효처리 되던 것이 개선, 해당 부위 외의 질병에 대해서는 보장 받을 수 있게 된다.

그밖에 포괄적인 상품명 및 보장명칭의 구체·명확화, 장례서비스 등 제휴 서비스의 안내 강화 등이 포함된다.

특히 손해보험의 경우 운전자보험의 형사합의지원금 불지급요건 명확화, 이륜차운전 부담보특약의 경우 일회적 운전 보장 확대, 보험기간 종료 후 계속입원에 대한 보험금 지급 등이 개선될 예정이다.
메디컬투데이 이동근 기자(windfly@mdtoday.co.kr)
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