혈액 보관, 보존 과정에 사고 발생시 대응 업무지침도 없어
［메디컬투데이 안태양 기자］
지난 4월 발생한 한마음혈액원 혈액보관창고 온도고장 사건 특별점검 결과 52만개의 혈액샘플(보관검체)이 안전성이 결여되어 신뢰할 수 없는 것으로 드러났다.
16일 국회 보건복지위원회 소속 김희국 의원(새누리당)이 보건북지부로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 부적정 보관 온도에 노출되었던 혈액샘플 중 채혈검사에서 양성이었던 약양성검체 37개에 대한 실험결과 9개 검체가 음성으로 변경됐다. 24%의 혈액이 변질된 것이다.
결국 52만개 혈액샘플을 사용할 수 없게 됐다. 따라서 해당 혈액을 수혈했다가 부작용이 발생하면 원인 파악할 방법이 없게 된 것이다.
한마음혈액원 온도고장 사건은 지난 4월 11일부터 약 10일간 냉동창고에 보관중이던 혈액샘플 52만개가 상온에 노출된 사건이다. 혈액샘플은 혈액관리업무 표준업무규정에 따라 영하 20도 이하에서 최소 10년간 보관하도록 규정하고 있다.
한마음혈액원은 사고 당시 혈액원 시설이나 장비 오작동으로 인해 혈액 보관, 보존 과정에 사고가 발생할 경우 대응할 수 있는 업무지침 및 업무수행 매뉴얼도 없었던 것으로 밝혀졌다.
또 2011년 혈액원 이직률이 18%, 평균근속년수 2년 이하 직원 비율이 44%에 달하며, 품질관리 전반의 책임이 있는 품질관리실장 3명은 혈액원 업무 경력이 없는 등 직원 관리도 전반적으로 소홀했다.
2011년 말 질병관리본부가 시행한 한마음혈액원 검사에서 혈액관리업무 종사자들에 대한 실질적이고 체계적인 교육이 없음을 지적했지만 사고가 일어난 2011년 4월까지도 직원교육을 총괄, 관리할 수 있는 교육책임자도 없었던 것으로 드러났다.
한마음혈액원 온도고장사건은 부실한 안전관리와 소홀한 직원관리가 빚어낸 예정된 사건이라 할 수 있다.
질병관리본부가 발표한 최근 3년간 특정수혈부작용조사 결과를 보면 2010년부터 2012년 7월말까지 수혈부작용으로 판정된 건은 2011년 패혈성 쇼크 1건이다. 그런데 이 혈액도 한마음혈액원에서 공급한 것이다.
이에 김희국 의원은 “혈액사업은 국민들의 생명과 직결되므로 좀더 엄격하게 관리할 필요가 있다”면서 “혈액샘플 52만개가 쓸모없게 되고 수혈사고에 대한 원인파악도 불가능해진 이와 같은 사건이 다시는 일어나지 않도록 해야 한다”고 강조했다.
메디컬투데이 안태양 기자(xodid114@mdtoday.co.kr)
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