건보공단, 노인장기요양보험 부당청구 감지시스템 추진

내년 1월까지 ‘부당요인 리스크 마트 구축’

［메디컬투데이 김창권 기자］

최근 장기요양기관의 부당청구 수법이 날로 다양화∙지능화됨에 따라 이를 예방하기 위한 ‘부당요인 리스크 마트’가 추진된다.

국민건강보험공단은 오는 2014년까지 노인장기요양보험 급여비용의 거짓∙부당청구 색출 및 탐지를 위한 부당청구감지시스템을 도입할 계획이며 이를 위한 전단계로 이달부터 내년 1월까지 ‘노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart) 구축’ 사업을 추진한다고 5일 밝혔다.

공단은 지난해 진행한 ‘장기요양 급여비용 심사∙분석기반 점검 및 향후 발전방향’을 위한 연구용역 결과에서 ‘부당감지시스템(FDS)’을 도입해 활용하는 방안을 제안 받아 이를 위해 우선 내∙외부 데이터를 통합해 다양한 부당요인을 체계화해 부당청구 위험요인을 관리하는 리스크 마트를 구축하기로 했다.

올해 추진할 주요 내용은 그간의 부당적발 자료를 기초로 한 통계 기반의 ‘모델 룰’과 급여비 산정기준 등에 기초한 ‘비즈니스 룰’을 만들어 부당요인을 체계적으로 인지할 수 있는 데이터를 생성하는 리스크 마트를 구축하고 구축된 자료를 기반으로 부당모형을 개발하게 된다.

이에 약 1년여간의 시험운영을 거쳐 2014년부터 부당청구감지시스템을 구축해 운영한다는 계획이다.

공단 관계자는 “리스크마트 구축을 계기로 자료관리의 체계화와 통계기법을 활용한 분석이 가능함은 물론 장기요양보험의 올바른 수급질서 확립 및 재정 건전성 확보를 위한 FDS 도입 기반이 조성될 것으로 기대하고 있다”고 밝혔다.