‘암환자 산정특례’ 5→3년 바꾸면 1128억원 절감

건보공단, ‘암환자 산정특례제도 개선안’ 밝혀

［메디컬투데이 양민제 기자］

건보공단이 암환자 산정특례제도 개선안을 통한 분석 결과 이 제도 적용기간을 단축할 경우 연간 건강보험재정이 절감되는 것으로 나타났다.

국민건강보험공단(이하 건보공단)은 지난 2001년 도입된 암환자 산정특례제도에 대한 개선안 등을 내놓고 이 적용기간을 현행 5년에서 3년으로 줄이면 연간 1128억원 등의 건강보험재정 절감 효과를 낸다고 15일 밝혔다.

앞서 암 질환자들의 의료비 부담을 감소시키기 위해 도입된 암환자 산정특례제도의 현행에 따르면 악성종양 등의 질환자가 산정특례제도에 등록할 경우 5년간 진료비의 5%를 환자본인이 부담한다.

특례적용기간 종료 이후 전이·재발하는 경우 환자가 재등록하면 1회 추가 5년간 한시적인 특례를 적용받게 된다.

그러나 이러한 현행은 암 종별 진료비 부담차·암 등록 상병과 연관성이 적은 합병증에 대한 경감치 등이 포함돼 다른 상병들에 비해 역차별이라는 비판을 받고 있는 실정이다.

실제로 건보공단에 따르면 지난 한 해 수진자 기준으로 산정 특례자의 총 진료비는 보험자인 건보공단 부담금 3조2767억원·환자 부담금 2267억원 등 총 3조5035억원으로 집계됐다.

이에 건보공단 측은 현행 특례제도의 문제점을 분석하고 암의 진료비 크기를 중증도가 유사한 다른 상병과의 비교 분석을 통해 합리적인 제도의 개선방안을 도출하고자 개선안을 내놨다.

건보공단에 따르면 이번 개선안은 크게 ▲최초 등록 후 1회 3년간 특례적용(1안) ▲진료비 부담을 고려한 암 종별 적용기간 차등화(2안) ▲급성기치료 목적의 진료 필수코드 한정 적용 등 세 가지다.

먼저 1안에 따르면 최초 등록 후 1회 3년간 한시적인 특례를 적용하고 전이·재발하는시점부터 재등록으로 3년간 특례적용을 연장시키는 것이다.

이 안은 암 발생 후 3년간 특례적용시의 진료비가 산정특례 적용 시 타 상병과 유사해 타질환과의 형평성에 부합해 의견 수렴이 가능한 장점을 갖는 대신 암종별 진료비부담차를 고려치 않은 일괄적인 본인 부담 비율이 적용되는 단점이 있다.

단 이로 인한 건보재정은 1128억원이 절감될 것으로 예상됐다.

반면 2안은 진료비 부담차를 고려해 암종별 적용기간을 차등화하는 것으로 제도 시행 취지에 부합하고 암종별 진료비부담차를 고려한 본인부담비율이 적용되며 특례적용시의 진료비가 산정특례 타 상병과 유사해 타 질환과의 형평성에 부합한다는 장점을 가진다.

반면 실질적 제도 시행이 복잡하고 의견수렴 가능 여부가 문제점으로 작용할 수 있다는 단점이 있다.

단 2안으로 인한 건보재정 절감치는 315억원이다.

반면 3안은 급성기치료 목적의 진료 필수코드를 한정적으로 제공하는 것으로 수술·방사선·항암·면역억제 및 호르몬 치료가 표준치료 내용이다.

이러한 3안은 암 발생 후 대부분의 진료비가 급성기치료 중 발생하므로 실질적인 암치료비 경감효과가 유지되고 산정특례적용 타상병도 해당 시술 시행에 한해 1회 단기간으로 적용하므로 타 질환과의 형평성에 부합하며 의견 수렴이 가능하다는 장점을 가진다.

그러나 전문가 자문을 통한 해당 수가코드 정리과정이 필요하고 실질적 제도 시행이 복잡하다는 단점을 지녔으며 이 안의 건보재정절감치는 2512억원으로 추산됐다.

단 이 개선안을 시행할 경우 환자 부담이 증가할 것으로 전망이 방안을 시행하면 그만큼 환자 부담이 늘어나게 돼 실효성 여부에 대한 논란이 불가피할 전망이다.

한편 국립암센터 박종혁 암정책지원과장은 “취약계층에 대한 본인부담 경감 조치를 병행하고 보편적 진료영역에 대한 보험 적용을 지속적으로 확대해야한다”고 언급했다.

또한 박 과장은 “PET나 CT 등 불필요한 고가장비를 활용한 검사에 대한 진료 가이드라인 개발 및 보급 활성화도 필요하다”고 덧붙였다.
메디컬투데이 양민제 기자(mjyang365@mdtoday.co.kr)
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